【正文】 確定根本原因?qū)嵤┫鄳?yīng)的 糾正 措施 和預(yù)防措施，從而避免不合格問題的再次發(fā)生： 消除根本原因 ? 預(yù)防 + 一般情況下， NCR 反映了 組織 機(jī)構(gòu)、流程 或 產(chǎn)品 技術(shù)規(guī)范 中 ， 隱藏著更大的問題 + 不 需 要隱藏 NCR，要定期拿出來討論，因為它們可以提供 改進(jìn) 的途徑 + NCR 可以而且應(yīng)該予以共享 + 如果 你 只解決了冰山 露出水面的部分 ，那么問題 還極 有 可能再次發(fā)生！ 問題重復(fù)發(fā)生 ...... 我們是不是 根本 沒有消除問題的根本原因？ 我們總是在救火 我們需要采用系統(tǒng)而結(jié)構(gòu)化的方式解決問題 計劃推遲，利潤下滑 ...... 主題 2 NCR 分析樹 主題 1 簡介和定義 主題 3 問題解決 + 一般的 ，如果能夠解決一個大問題，就能做出很大的改善或節(jié)省很多的成本。 + 要從整體上進(jìn)行了解，但首先要解決關(guān)鍵的部 – 優(yōu)先 順序 。 為了找出最嚴(yán)重的問題，我們需要根據(jù)它們的以下 影響 對 NCR 進(jìn)行分類： 安全 成本 及時交付 客戶 參與 （不滿意 度 ） NCR 等級 成本 延誤 客戶 參與 關(guān)鍵 安全問題 高 200k€ 或 2 周 或 需要客戶批準(zhǔn) 中 50k€ 或 1 周 或 需要 通知 客戶， 根據(jù)合同而定 低 其它 或 其它 或 內(nèi)部 NCR 等級將根據(jù)以下內(nèi)容確定： ?成本 ： 對 Alstom（包括 罰款 ）造成的成本 損失 ?延誤： 對關(guān)鍵 流程 （ 含在 初始 的制造過程 或訂單 變更后所 修改 的制造過程 ）或 承諾的 日期（ 里程碑 交付 /安裝 等）的 延誤 ?客戶 參與： 指 客戶 參與的 NCR 。 需要 8D 分析 NCR 分析樹的一個示例 : ? 發(fā)現(xiàn)地點分類 （現(xiàn)場安裝 、 工廠 、 供應(yīng)商） ? 所屬機(jī)構(gòu)分類 （如系統(tǒng)） ? 產(chǎn)品分類 （如渦輪，發(fā)電機(jī)，鍋爐） ? 產(chǎn)品部套分類 （如定子線棒，定子線圈） ? 原始 的 流程 分類 （如制造） ? 工序分類 （如焊接，銑削） ? 識別根源主體 識別 偶然因素和根本原因 ， 并安排行動計劃。 ? 分析 不合格 發(fā)生于哪臺 設(shè)備 。 ? 分析時使用 Pareto 圖 。 + Pareto 圖是用一系列 柱 形表示問題發(fā)生的頻率或嚴(yán)重性 左側(cè)較高的相對右側(cè)來說表示問題更 為突出 + 該圖根據(jù) Pareto 原理而得名，該原理即 ： 80% 的麻煩 ， 通常源于 20% 的問題 + 當(dāng)需要從諸多瑣碎問題中找到關(guān)鍵的幾個問題時，我們使用該圖 NCR 分析樹 示例 按 焊接方法 分析轉(zhuǎn)子焊接不合格問題 ?高度 嚴(yán)重 ?中度 嚴(yán)重 ?低度 嚴(yán)重 TIG 工藝中 ，高度 嚴(yán)重 的 NCR 是 源于過多的氣孔 造成的。 考慮 NCR 嚴(yán)重性等級！ 識別 關(guān)鍵問題出現(xiàn) 在 哪個焊接 步驟 ！ 024681012S A W T I G O t h e rN um be r of N C RM a c h i n e sP a r e t o N C R s b y M a c h i n e焊接方法 （ NCR數(shù)量） P a r e t o N C R s T I G b y T y p e012345L a ck o f f u si o n P o r o si t yT y p eN u m b e r o f N C R（ NCR數(shù)量） 未熔合 氣孔 （缺陷類型） 分析該工藝中出現(xiàn)了 那些 類型的缺陷！ ? RCA是識別造成問題的因數(shù)的結(jié)構(gòu)性方法： 屬性 量值 位置 造成有害結(jié)果（后果）的時間 ? 作為一件或多件過去了的事件，為了預(yù)防有害后果的重復(fù)發(fā)生，需要識別哪些行為、活動或條件需要改變， 以及識別所學(xué)到的經(jīng)驗教訓(xùn)，鼓勵達(dá)到更好的績效。 ? 消除問題的根本原因，可以避免問題的重復(fù)發(fā)生。 主題 2 NCR 分析樹 主題 1 簡介和定義 主題 3 問題解決 + 傳統(tǒng)的問題解決方式 – 盡快找到解決方案 – 基于 以往經(jīng)驗或個人判斷 – 解決表面問題而非根本原因 – 以 糾正 為主，而非以預(yù)防為主 + 傳統(tǒng) 的問題解決方式的 結(jié)果 – 實施的解決方案往往不是最佳的，而且問題經(jīng)常重復(fù)發(fā)生 – 問題發(fā)生轉(zhuǎn)移 – 浪費資源 /時間 /金錢 – 未能抓住了解真正的根本原因的機(jī)會 – 無法提供可持續(xù)性解決方案。 + D1: 確定團(tuán)隊 + D2: 描述問題 + D3: 實施和驗證 圍堵 措施 + D4: 確定和驗證根本原因 + D5: 定義和驗證 糾正 措施 + D6: 實施永久性 糾正 措施 + D7: 防止 重復(fù)發(fā)生 + D8: 認(rèn)可團(tuán)隊的貢獻(xiàn)并共享經(jīng)驗教訓(xùn) + 建立 小組，并應(yīng)具備： – 了解工藝 過程 或產(chǎn)品 知識； – 明確 時間 ； – 授權(quán)； – 在要求的技術(shù)方面， 技能 要足夠 ， 以利 解決 的 問題和措施 的執(zhí)行； – 可加入 某些具備 調(diào)查技能的人員 。 請不要在這一步直接跳到解決問題！ D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 + 把問題比做冰山！ 問題陳述是對問題 結(jié)果 的客觀描述 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 影響 癥狀 問題 結(jié)果 確定各步驟或組 件間 的主要差異。 確定問題相關(guān)的系統(tǒng) 或 過程 。 所有服務(wù)和產(chǎn)品都是 過程 或系統(tǒng)的結(jié)果。 將 過程 分解為較小的部分會更易于進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查 ，并更好地了解系統(tǒng)。 確定最 突出的，且影響最大的差異。 接 生產(chǎn) 線通知，該 工具 對葉片的出汽邊造成了局部 損壞 ， 請求 工藝部門予以修改 。 04/12/10 第二 次動 平衡 試驗 （客戶見證點） 16/01/10 包裝 前的 最終 目視檢查 20/01/10 Birr 支持 對 L1 葉片 的拆除和重新裝配 （注意工具設(shè)計上的不同） 07/01/10 決定 ： LP22葉片 廢棄 06/01/10 PDM 中可用的 葉片 生產(chǎn)文件 （初始版本） 12/01/09 查找 流程中的 不足（展開 L148 的非專用 工卡 具 ） 01/12/09 具體事件 標(biāo)準(zhǔn)流程 定義： NCR: 不合格報告 PDM: 產(chǎn)品數(shù)據(jù)管理 MOP: 制造作業(yè) 計劃 (生產(chǎn)工藝卡 ) D2: 描述問題 事件順序 圍堵 問題 ? 分析問題的 范圍， 并采取 圍堵 措施來減少風(fēng)險。 識別 這些 零部 件的工藝 過程， 并將其記入文檔 確定有類似風(fēng)險或類似缺陷的 零部件 對廠內(nèi)、運輸途中或儲存中的產(chǎn)品暫停后續(xù)操作，直至其經(jīng)過適當(dāng)評估且保證無此類缺陷 若有缺陷 ， 隔離這些產(chǎn)品或 零部件，防止 其到達(dá)客戶手中。 因此，關(guān)鍵就是要 有適當(dāng)?shù)膰?措施，系統(tǒng) 性地圍堵 問題的發(fā)生。 執(zhí)行 建議的措施 評估建議的措施是否已實施 ； 是否所有系統(tǒng)均已使用新信息進(jìn)行了更新，且效果符合預(yù)期 對類似產(chǎn)品或工藝進(jìn)行風(fēng)險評估 驗證運輸 過程 中的產(chǎn)品、加工 過程 中同批次產(chǎn)品 、類似產(chǎn)品或工藝，隔離不合格產(chǎn)品， 并報告問題。 尋找顯著 的差異。 確定最突出的且影響最大的差異。 進(jìn)行 分析。 檢查分析結(jié)果，確定系統(tǒng)或過程 中的根本原因。 2. 為什么會發(fā)生 W ? 因為 V的原因 。 4. 為什么會發(fā)生 U ? 因為 T的原因 。 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 問題： 1 事件分析： 表面原因 系統(tǒng)分析： 根本原因 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 不合格問題 的簡要描述 根本原因 II 根本原因 I 根本原因 III 根本原因 IV 原因 原因 表面原因往往是直接或間接導(dǎo)致不符合的原因 根本原因是相對于體系 /過程的差距或與體系的不符 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 問題： 1 事件分析： 表面原因 系統(tǒng)分析： 根本原因 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 泵的驅(qū)動軸磨損老化 油泵效率過低 軸上潤滑油不足 XX機(jī)床在 X月X日異常停機(jī) 濾油器被碎屑堵塞 機(jī)床過載