【正文】 古霉素腸球菌（ VRE）感染出現(xiàn)；D．超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBL）耐藥細菌顯著增多 ,肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等E．頭孢菌素酶（ AmpC酶）耐藥細菌感染出現(xiàn)?？咕幬锏暮侠硎褂玫谒能娽t(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科李志奎3/8/2023 1我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀? 1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松? 2. 過度應(yīng)用為主要傾向? 重復(fù)使用? 過大劑量使用? 過長時間使用? 過多聯(lián)合使用? 3．對抗菌藥物了解不足? 抗菌活性? 抗菌譜? 藥代藥效特征? 毒副反應(yīng)? 4. 利益驅(qū)使? 5. 抗生素自由購買? 6. 人用抗生素廣泛使用3/8/2023 2《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 出臺前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查 ? 住院患者的抗菌藥物使用率 60%90% ? 廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞ 58% ? 住院藥費占總額比例＞ 50% ? 我國 ADR 死亡率 20萬人 /年? 其中 40% ～抗菌藥物? 我國 3萬兒童 /年藥物性耳聾? 其中＞ 95% ～氨基糖苷類3/8/2023 3不合理使用抗菌藥物的危害 1 細菌產(chǎn)生耐藥性 2 菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染 3 藥不對癥，感染加重惡化 4 引起藥源性不良反應(yīng) , 輕者感到不適 , 不便 , 重者致殘 , 死亡 5 浪費藥物資源 , 增加醫(yī)療費用負擔 3/8/2023 4國家《指導(dǎo)原則》頒布意義?我國首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件?對指導(dǎo)我國臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠的影響：－ 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為－提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng)－減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生－提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全3/8/2023 5《指導(dǎo)原則》 內(nèi)容第一部分 ： 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則－抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則－抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 第二部分： 抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理第三部分： 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分： 各類細菌性感染的治療原則及病原治療3/8/2023 6國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物 比例 (%)?內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類 青霉素類 喹諾酮類 氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)脂類 其他 3/8/2023 7 調(diào)查范圍 患者使用頻率 占藥品總經(jīng)費比例 （ %） （ %） WHO 20 ~ 30 15 ~ 30 國內(nèi) 50 ~ 80 25 ~ 45 醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費比 銷售額前 10位藥物 WHO ：降脂類等藥物。沒有抗感染藥物。陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。3/8/2023 11細菌耐藥機制1 細菌 產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2 細菌 降低外膜通透性 ，阻止或減少抗生素進入菌體3 細菌 增強主動外排系統(tǒng) 把進入菌體的抗生素泵出菌體外4 細菌 改變靶位蛋白 ，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白（ PBP2a）不與抗生素結(jié)合3/8/2023 123/8/2023 13抗菌藥物不合理或不恰當使用原因分析1. 缺乏正確的病原學(xué)診斷的依據(jù)2. 對發(fā)熱病人不作常規(guī)細菌學(xué)與病毒學(xué)診斷性檢驗，使臨床上普遍存在把抗菌藥不恰當?shù)赜糜诜羌毦腥静∪恕?/8/2023 14抗菌藥物不合理或不恰當使用原因分析4. 對醫(yī)生沒有定期的知識更新再教育，使許多醫(yī)生不易做到恰當?shù)慕?jīng)驗治療。6. 受其它非技術(shù)因素的影響3/8/2023 15恰當?shù)募毦退帣z測對合理使用 抗菌藥物的重要意義1. 提供本國、本地、本院細菌耐藥狀況 ，耐藥率和敏感率的高低可幫助醫(yī)生選擇恰當?shù)目咕幬镞M行經(jīng)驗治療。3/8/2023 16恰當?shù)募毦退帣z測對合理使用 抗菌藥物的重要意義3. 可從抗菌作用與敏感率比較中找出對耐藥菌有效抗菌藥物。5. 促進細菌檢驗質(zhì)量，提高細菌學(xué)診斷水平。3/8/2023 20圖 機體，致病原與抗菌藥相互關(guān)系3/8/2023 21? 致病菌： 根據(jù)致病菌種類、敏感試驗結(jié)果或根據(jù)細菌監(jiān)測經(jīng)驗選擇有效抗菌藥發(fā)揮殺菌作用。? 機 體： 改善機體條件，提高免疫功能和防御機能，促進感染康復(fù)3/8/2023 22技術(shù)策略2. 應(yīng)獲得足以作出細菌感染臨床診斷的客觀依據(jù)3. 應(yīng)爭取獲得細菌感染病原學(xué)診斷依據(jù)4. 根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測研究結(jié)果，選擇有效抗菌藥5. 應(yīng)根據(jù)各專業(yè)感染疾患嚴重程序制定抗菌藥物分級使用原則6. 應(yīng)制定抗菌藥物聯(lián)合使用策略與抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用策略3/8/2023 237. 根據(jù)機體狀況，致病原敏感程度與可選用的抗菌藥物性能，制定治療方案8. 根據(jù)抗菌物物 PK/PD相關(guān)性指標，檢驗治療方案中劑量，給藥間隔及給藥途徑是否恰當，必要時應(yīng)作出調(diào)整使藥物發(fā)揮最佳治療作用3/8/2023 249. 缺乏病原學(xué)診斷的重癥患者應(yīng)根據(jù)細菌監(jiān)測研究資料及專業(yè)臨床經(jīng)驗，選用廣譜、強效、安全的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。3/8/2023 2511. 不論是否檢出病原菌，均應(yīng)以臨床是否有效 作為監(jiān)控治療方案正確與否的主要標準。3/8/2023 26合理使用抗生素的技術(shù)方法1. 應(yīng)根據(jù)本國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用有效抗菌藥物。3. 需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意選用合理的聯(lián)合。5. 根據(jù)本國與當?shù)丶毦退帣z測經(jīng)驗，制定本地區(qū)或本單位常見致病菌感染可選用或可更換的抗菌藥物名單，供本地區(qū)或本單位醫(yī)生參考。? —— 各國臨床常用的抗菌藥物由于上市情況不同，或醫(yī)生用藥習慣的不同，在某些品種上有很大差別。3/8/2023 30? 我國 BRSSG（ 國家細菌耐藥監(jiān)測組 ）監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率 PRSP不到 5%（ 9899 %， 0001 %, 0203 2 .9%），低于歐美國 家和某些亞洲地區(qū)? 青 G中介率在我國已有所上升（ PISP20%， %， %），但仍低于高耐藥率的某些國家和地區(qū)。3/8/2023 32酮綠假單胞菌? 酮綠假單胞菌 對氨基糖苷類慶大霉素的耐藥率我國BRSSG（ 0001）監(jiān)測結(jié)果為 %，明顯高于美國耐藥率 15%，這與我國這類抗生素使用遠較美國廣泛有關(guān)。 判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為： PK/PD： AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC≥ Peak/MIC≥ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ PK=Pharmacokiics,藥代動力學(xué) PD=Pharmacodynamics,藥效動力學(xué) AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù) ) Peak: 血峯濃度 (PK參數(shù) ) MI