【正文】 強(qiáng)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。 17．抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，應(yīng)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP），有條件者應(yīng)開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶、Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶的檢測。 19．抗菌藥物治療的同時(shí)不可忽視必要的綜合治療。 二、抗菌藥物分線管理原則 (一)抗菌藥物分線原則 1．第一線藥物：療效肯定、副作用小、價(jià)格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 3．第三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 2．根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。 （1）感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。 (三)抗菌藥物使用分線見表1。 (一)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則 1．綜合病征的預(yù)防用藥指征：對涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。 2．常見疾病的預(yù)防用藥見表3。 甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗菌藥物，如需使用，可術(shù)前使用一個(gè)劑量。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，盡量縮短使用抗菌藥物時(shí)間，以第一線抗菌藥物為主。 （2）清潔但易受污染的手術(shù)。 （3）污染的手術(shù)。 （4）圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。術(shù)后按上述原則用藥。 (二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng) 1．已明確為單純性病毒感染者不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。 3．清潔手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物。 5．消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響小；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用。 1．致病菌不明的嚴(yán)重感染。 3．單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。 5．聯(lián)合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。 五、抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療原則 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到病人的治療效果，因此十分重要，需認(rèn)真對待。 2．在給病人抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前，應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。 3．在經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染可選用一般抗菌藥物。 4．掌握藥物的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)特性及理化性質(zhì)、臨床用藥具體要求等，作為制定抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)給藥方案的依據(jù)。六、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(xiàng) (一)腎功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) ，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對腎臟毒性的大?。徊∪四I功能損害程度；腎功能對抗菌藥物藥代動力學(xué)的影響；血液透析、腹膜透析對藥物清除的影響等。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的推薦劑量見表6。 附表 腎功能減退時(shí)給藥劑量的估計(jì) 腎功能試驗(yàn) 正常 輕度損害 中度損害 重度損害 內(nèi)生肌酐清除率（ml/min） 90～120 50～80 10～50 10 給藥劑量 正常劑量 1/2～2/3 正常量 1/5～1/2 正常量 1/10～1/5 正常量 ?。ǘ└喂δ懿蝗∪诉x擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 肝功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：肝功能不全病人使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性；肝功能減退對該類藥物藥代動力學(xué)的影響等。肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇見表7。新生兒應(yīng)避免使用或慎用的抗菌藥物見表8。常用抗菌藥物對妊娠的影響目前尚無明確的分類，美國FDA將部分抗菌藥物對妊娠的影響（按其危險(xiǎn)性）分為5類，具體分類情況見表9。 （五）哺乳期婦女給予抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 是否必須使用抗菌藥物；使用最安全的藥物；調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低?？咕幬镌谌橹械臐舛纫姳?1。 附表： 表1 抗菌藥物使用分線 分類 一線抗菌藥物 二線抗菌藥物 三線抗菌藥物 青霉素類 青霉素、氨芐西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀*、氨芐西林舒巴坦鈉*、阿莫西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 阿莫西林+雙氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨芐西林+氯唑西林、氟氯西林、哌拉西林+他唑巴坦 氨曲南、頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢 氨基糖苷類 慶大霉素**、鏈霉素、阿米卡星 奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素類 氯霉素 磺胺類 SD、SMZTMP、磺胺脒 **：口服兒科可做一線藥物。表2 綜合病征的預(yù)防用藥 綜合病征 預(yù)防用藥指征 昏迷 體溫38℃ 周圍血像WBC12109/L，N80% 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴） 有多器官功能衰竭 糖尿病酮癥酸中毒 心肺復(fù)蘇后 中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞1109/L 細(xì)胞免疫功能低下、抗體生成障礙 與急性傳染病有密切接觸史。留置導(dǎo)尿者在拔管時(shí)追加1次藥物 腸源性感染 重度免疫缺損 各種原因所致休克 器官或骨髓移植受體 中性粒細(xì)胞1109/L 重癥肝炎，肝昏迷 嚴(yán)重?zé)齻∪?接受結(jié)腸直腸手術(shù)者 多器官功能衰竭 危重期進(jìn)行消化道局部去污染，選用多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B等，也可口服鏈霉素及制霉素 感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一項(xiàng)： 進(jìn)行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術(shù)操作 尿路或胃腸道手術(shù)或其他侵入性操作 術(shù)前靜脈用青霉素80萬U～160萬U，術(shù)后同量q8h1～2d；，術(shù)前一次，術(shù)后8h再用一次 術(shù)前用氨芐西林2g并加用慶大霉素8萬U靜滴，術(shù)后用藥q8h1d；～2次（間隔8h） 真菌感染 長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療的病人 細(xì)胞免疫功能低下者 面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者 經(jīng)常觀察有無表淺真菌感染（如口腔、會陰部位） 定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng) 如涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，應(yīng)根據(jù)致病菌及藥敏治療 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作的鏈球菌咽炎青少年?！?0 mg/kgd1，～1年，以較長時(shí)間為妥 百日咳 近期有百日咳接觸史的7歲以下兒童 紅霉素50 mg/kgd1，TMP 5 mg/kg以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等 產(chǎn)婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒 可選用青霉素20萬u q8h iv q8h3d；、青霉素20萬u、靜脈用藥q8h3d； iv q8h3d 衣原體：%紅霉素或1%四環(huán)素眼藥膏涂眼 放療后感染 放療后中性粒細(xì)胞1109/L 各個(gè)部位有放射性潰瘍 消化道去污染 菌群調(diào)查 根據(jù)優(yōu)勢菌選藥，用藥5～7d 皮膚病感染 大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者 自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素者 定期菌群失調(diào)者 可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對優(yōu)勢菌選藥，選用SMZTMP（6個(gè)月以下嬰兒不用）或紅霉素口服 表4 抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考 感染種類 （臨床診斷） 相伴情況 可能致病菌 抗菌藥物 首選藥物 可選藥物 敗血癥 皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史 葡萄球菌屬主要為金黃色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林）頭孢唑啉等第一代頭孢菌素獨(dú)用或加氨基糖苷類 林可霉素、克林霉素、紅霉素、（去甲）萬古霉素、氟喹諾酮類注射劑 大面積燒灼傷 葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等 哌拉西林等+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林）、氟康唑 頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 氣管切開、呼吸器、抗菌藥物應(yīng)用、慢性肺部感染 腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌 哌拉西林等+氨基糖苷類、氯唑西林 頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 吸入性肺炎（院外） 口腔厭氧菌 大劑量青霉素 氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸 （院內(nèi)）保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列腺肥大等 腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬 哌拉西林+甲硝唑 哌拉西林等+氨基糖苷類，阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林） 慶大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷類+哌拉西林或第三代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素 婦科手術(shù)后、流產(chǎn)分娩后 脆弱擬桿菌、B組鏈球菌、腸球菌屬、大腸桿菌 哌拉西林+甲硝唑、氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸） 氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素 膽管、腸道手術(shù) 腸桿菌科細(xì)菌、脆弱擬桿菌 哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸） 頭孢曲松或頭孢哌酮，慶大霉素或妥布霉素+氯霉素或克林霉素 保留靜脈補(bǔ)液導(dǎo)管、人工裝置 腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、念珠菌屬 苯唑西林+氨基糖苷類、氟康唑 第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染 金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等 （去甲）萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類 人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎（早期術(shù)后2個(gè)月內(nèi)） 葡萄球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、類白喉?xiàng)U菌、念珠菌屬 苯唑西林（或哌拉西林等）+慶大霉素（或阿米卡星）、氟康唑 （去甲）萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類 嗜毒者靜脈注射毒品 金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、D組鏈球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素，氨基糖苷類+哌拉西林 靜脈補(bǔ)液（保留靜脈導(dǎo)管） 葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、念珠菌屬 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素+哌拉西林或氟喹諾酮類注射劑 口腔、尿路手術(shù)或操作（原有心臟病變） 草綠色鏈球菌、腸球菌屬 青霉素+氨基糖苷類 氨芐西林+氨基糖苷類，（去甲）萬古霉素 人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎（遲發(fā)，術(shù)后2個(gè)月以上） 草綠色鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬 苯唑西林+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素，氨芐西林+氨基糖苷類 化膿性心包炎 4d以上 同腦外科手術(shù)后腦膜炎 治療同腦外科手術(shù)后腦膜炎 咽炎 滲出性咽炎 A組鏈球菌 青霉素 紅霉素 膜性咽炎 白喉?xiàng)U菌、梭狀菌屬和螺旋體（潰瘍膜性咽炎） 青霉素 紅霉素 會厭炎 A組溶血性鏈球菌（10%）、卡他莫拉菌 青霉素 阿莫西林+克拉維酸 氨芐西林+舒巴坦 支氣管炎 小于5歲的幼兒 （細(xì)支氣管炎） 呼吸道合胞病毒、偶為腺病毒 繼發(fā)細(xì)菌感染（支氣管肺炎、中耳炎）采用氨芐西林 紅霉素，SMZTMP，阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦 成人急性支氣管炎 肺炎支原體、流感桿菌、百日咳桿菌 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素 成人慢性支氣管炎（幾乎皆為吸煙者） 肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌 多西環(huán)素、SMZTMP 阿莫西林+克拉維酸 氨芐西林+舒巴坦 成人肺炎 院外感染、不嗜酒、無流感 肺炎球菌、肺炎支原體 青霉素、氨芐西林 紅霉素、頭孢唑啉等 院外感染或流感后 肺炎球菌、金黃色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林） 頭孢唑啉 院內(nèi)感染 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌 哌拉西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 第三代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素 氣管切開 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌 哌拉西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星注射劑 中性粒細(xì)胞減少癥 腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、類桿菌屬 哌拉西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星注射劑、（去甲）萬古霉素 細(xì)胞免疫缺陷如淋巴瘤、器官移植等 革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬、曲菌屬、肺孢子蟲等 哌拉西林+氨基糖苷類 頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星注射劑，SMZTMP 獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS） 肺孢子蟲、軍團(tuán)菌屬、念珠菌屬 SMZTMP+紅霉素、氟康唑 克拉霉素、阿奇霉素 兒童肺炎 2個(gè)月內(nèi) 肺炎球菌、流感桿菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬 氨芐西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 第三代頭孢菌素 2個(gè)月至6歲 流感桿菌、肺炎球菌 氨芐西林 頭孢呋辛 年齡6歲 肺炎球菌、肺炎支原體 紅霉素 青霉素 吸入性肺炎 見敗血癥 — — — 肺膿腫 痰臭味 類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬 克林霉素 氯霉素、青霉素（大劑量） 痰無臭味 肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌 頭孢唑啉、苯唑西林、甲硝唑 克林霉素+氨基糖苷類 氟喹諾酮類、替硝唑 膀胱炎 反復(fù)發(fā)作 大腸桿菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬 氟喹諾酮類口服制劑或注射劑 氨基糖苷類+哌拉西林，第三代頭孢菌素，苯唑西林（或氯唑西林） 腎周膿腫 伴金黃色葡萄球菌敗血癥、伴腎盂炎 金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌 苯唑西林等耐酶青霉素、環(huán)丙沙星注射劑 第一代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素、慶大霉素、第二代或第三代孢菌素 前列腺炎 急性 腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、淋球菌 氟喹諾酮類、苯唑西林（或