【正文】 將 朱某 、 葛某擠 住 。 第 11頁，共 91頁 采煤一工區(qū)“ ”運輸事故 事故原因 現(xiàn)場違章指揮 ， 違章作業(yè) ， 在信號不明的情況下 ， 開動刮板輸送機是造成這起事故的直接原 因 。 2 、 區(qū)隊管理混亂 ， 安全管理不到位 ， 是發(fā)生事故的主要 原因 。 3 、技術管理不到位是造成這起事故的重要原因 。 4 、 安全教育 、 安全培訓不到位 ， 職工安全意識差是造成這起事故的又一原因 。 第 12頁，共 91頁 采煤一工區(qū)“ ”運輸事故 防范措施 1 、 切實堅持安全第一生產(chǎn)方針 , 建立健全各工種崗位安全生產(chǎn)責任者和業(yè) 務保安責任制 , 并認真組織落實。 3 、 加強現(xiàn)場管理 , 嚴格按章作業(yè) 。 4 、 切實吸取事故教訓 , 切實解決古城礦安全生產(chǎn)中存在 的實際問題 。 管理人員要把主要精 力放到抓現(xiàn)場安全管理上 , 狠反 “ 三違 ”, 及時解決好安全生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的各 種不安全 問題 , 迅速扭轉安全被動局面 , 確保安全生產(chǎn)。 8 時 15 分， 劉志富在輕型支架西側用兩個千斤頂頂在平 板 車前端將平板車抬高復軌 時 ， 輕型支架重心偏移 ， 站在輕 型支 架東側的孟凡堂發(fā)現(xiàn)支架緩慢傾斜時 ， 慌忙用雙手扶住支架想阻 止支架歪倒 ， 未及時躲閃 ， 支架歪倒將其腹部壓在 支架下 ， 現(xiàn) 場施工人員立即匯報礦調(diào)度室 ， 礦領導立即趕到 現(xiàn)場組織搶 救 ， 孟凡堂因傷勢過重 ， 經(jīng)搶救無效死亡。 現(xiàn)場作業(yè)人員自主保安意識差 ， 死者孟凡堂在發(fā)現(xiàn)支架緩慢傾斜時 ， 沒 有立即躲開 ， 是事故發(fā)生的主要原因 。 礦安全教育不到位 ， 安全生產(chǎn)責任制不落實 ， 也是發(fā)生 事故的重要 原 因 。 在處理掉道時 , 支架兩側嚴禁站人 、 行人 , 平巷時 加 設支 架向兩側歪倒的裝置 ； 斜巷時除兩側外 , 后方也嚴禁 站人 ， 并加 設 支架防倒裝置后方可復道。 由機電運輸部立即組織一次機電運輸專 項 檢查 , 對查 出 的問題勒 令整改 , 限期不整改的從重處罰。當時井下作業(yè)人員有 446人，有 298人逃生。初步核查，發(fā)生事故的為鄭州煤電（集團）有限責任公司大平煤礦井下一掘進工作面 。煤與瓦斯突出之后，引發(fā)瓦斯爆炸，引發(fā)瓦斯爆炸時間為2023年 10月 20日 22時 39分。瓦斯爆炸波及礦井西翼采區(qū)和井下爆破材料庫。 第 25頁，共 91頁 第 26頁，共 91頁 ? ? 同時調(diào)查組也指出，該礦局部通風設施管理混亂，加大了煤與瓦斯突出后的瓦斯逆流，高濃度瓦斯進入西大巷新鮮氣流，達到爆炸界限，遇到架線式電機車產(chǎn)生的火花，發(fā)生瓦斯爆炸。 第 27頁，共 91頁 第 28頁，共 91頁 ? 造成 148名礦工遇難的大平煤礦特大瓦斯爆炸事故，涉嫌重大責任事故犯罪的人員被逮捕。 第 29頁，共 91頁 ? 據(jù)新密市檢察院介紹，審查查明： ? 2023年 10月 20日 22時 9分，大平煤礦通風科監(jiān)測室值班人員發(fā)現(xiàn)井下瓦斯探頭顯示情況異常，向通風科調(diào)度員賈江華匯報。 22時 14分，大平礦總調(diào)度室值班人員通過瓦斯終端監(jiān)控設備發(fā)現(xiàn) 13抽風泵站瓦斯超限，向賈江華匯報。 第 30頁，共 91頁 ? 22時 18分，總調(diào)度室值班人員再次發(fā)現(xiàn)井下先后有 10余個地方瓦斯超限，又向賈江華匯報。彭向軍擅離職守，讓職工于松長代其值班。 ? 22時 30分，景永振接到井下安檢員的匯報，工作面進風流中瓦斯?jié)舛冗_到 6%，同時從瓦斯終端發(fā)現(xiàn)井下瓦斯超限，才到礦長值班室向正在打牌的礦長助理付相莊匯報。 22時 39分，大平煤礦井下發(fā)生瓦斯爆炸。 第 32頁，共 91頁 第 33頁，共 91頁 第 34頁，共 91頁 第 35頁，共 91頁 受害者又是肇事者 探究孫家灣礦難，第一個關鍵問題是：瓦斯爆炸是怎么發(fā)生的？井下瓦斯爆炸有三個必要條件：有氧氣、瓦斯?jié)舛瘸蕖⒂谢鹪?。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發(fā)生的里氏 級礦震有關，尚可在一定程度上看作“天災”；而最終引發(fā)爆炸的是工人帶電檢修產(chǎn)生的火花，則是典型的“人禍”。起爆點不在后來傷亡最多的工作面，也不在受到探測儀重點監(jiān)視的高危區(qū)域，而是位于平時只起輔助作用的一段小巷道內(nèi)。 ? 如果他們嚴格按規(guī)程操作，先斷電，再檢修，就不會產(chǎn)生火花，但是在龐雜的生產(chǎn)現(xiàn)場，為了省力，在一些程序細節(jié)上偷懶的行為并不少見。違章電工和他的 200多名工友一道遇難 ———又一次，受害者也是肇事者。 ? “這不難理解，”國務院事故調(diào)查組顧問、中國工程院院士周世寧分析這次違章行為時說 :“井下配電所離那里上千米遠，按照操作規(guī)程，電工必須先在配電所斷了電，再跑到那里去調(diào)整電源線，再回配電所合上電閘，再跑回來調(diào)試。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的確是件累人的差事。” 第 38頁，共 91頁 ? “細節(jié)決定成敗”，對煤礦而言，事故的魔影就潛伏在那無數(shù)看似普通的細節(jié)之中。再完善的安全措施，如果在一線工人手里得不到落實，就等于一紙空文。 ? 本來有機會可能挽救那 200多條生命至少有兩個機會，有可能阻止這次災難的發(fā)生。國務院事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不僅這個電工沒帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。在此期間，如果及時斷電，就不會產(chǎn)生電火花；如果立即撤出礦工，即使發(fā)生爆炸，也能減少傷亡?！? ? 多位專家指出，煤礦的調(diào)度室本應是井下生產(chǎn)的指揮部，但是目前包括孫家灣礦在內(nèi)的不少煤礦，調(diào)度員只能充當一個“傳聲筒”，沒有指揮權和決策權。這是“生產(chǎn)優(yōu)先”型管理體制的弊端之一。出事當天，該礦井下礦工竟有 574人。 ? 周世寧認為這是典型的“人海戰(zhàn)術”。 解釋這種狀況時，當?shù)卣晃回撠熑苏f，阜新是個貧困地區(qū)，下崗職工多，而煤炭資源又趨于枯竭，煤礦正在萎縮，所以只好“兩個人的飯三個人、四個人吃”。國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“正常來說，煤礦的開采、掘進、維修各工種應該在時間和空間上分開，交替作業(yè)。這樣，在一個本來只應有一個工種的狹窄區(qū)域里，就出現(xiàn)了多工種人員同時作業(yè)的局面。 ? 多位遇難礦工家屬反映，那年春節(jié)，孫家灣礦只放了礦工一天假。遇難礦工邱戰(zhàn)瑞的兒子邱巍說：“我爸每月才掙 1000元左右，再扣錢就等于搶我們的飯，誰敢不去？” 第 44頁，共 91頁 ? 在孫家灣煤礦的顯著位置上貼有“效益至上”的大幅標語。 ? 這個礦是否存在為了追求經(jīng)濟效益超能力組織生產(chǎn)的情況？一位礦領導說，該礦設計能力是年產(chǎn) 150萬噸，2023年實際產(chǎn)量 148萬噸，并沒有超產(chǎn)。 第 45頁，共 91頁 ? 多位專家認為，超產(chǎn)是這次強度并不太大的瓦斯爆炸造成慘重傷亡的主要原因之一。假如沒有這兩條巷道， 3315工作面的 137名死者中有相當一部分遭受波及的程度就可能大大降低。國家煤礦安全監(jiān)察局的官員這樣分析其間的邏輯關系：產(chǎn)量大幅增加，造成開采和掘進關系緊張；采掘關系緊張，導致巷道布置不合理；巷道布置不合理，就形不成完整的通風系統(tǒng)；通風系統(tǒng)有缺陷，對及時稀釋井下瓦斯?jié)舛仁欠浅２焕摹? ? 在具體生產(chǎn)層面，超產(chǎn)造成的安全意識松懈的情況更是觸目驚心。實際上井下領導說了也不算，他得聽上面大領導的?！? 第 47頁，共 91頁 ? 當被問及對礦上加強安全生產(chǎn)有何建議時，多名礦工都說：只要礦長多下下井，安全生產(chǎn)就能搞好。他們不身臨其境，就不會設身處地地替礦工安全著想。然而，在出事的海州立井井口值班的一名職工說，礦長們經(jīng)常下井是不假，但“一般也就是下去轉一圈，看看進度就上來了”。 國家安全監(jiān)管總局局長 楊棟梁 2023年 1月 24日 第 49頁，共 91頁 導引 2023年 6月是全國第 12個 “安全生產(chǎn)月”安全生產(chǎn)月的主題是“強化安全基礎，推動安全發(fā)展”。 ? 雖然我們搞好 ” 安全生產(chǎn)“的愿望很好，但是，有時事情的發(fā)展卻不進人意，僅僅 四天的時間，東北三省就發(fā)生了“三起”重大安全事故，為這個 “安全生產(chǎn)月” 蒙上一層濃重的陰霾。 第 51頁，共 91頁 2023年 5月 6月 2日中石油遼寧 大連 石化分公司發(fā)生油渣罐爆炸事故，造成 2人失蹤， 2人死亡。事故認定為因液氨泄漏引發(fā)爆炸。 第 53頁，共 91頁 “三起”事故“教訓深刻，發(fā)人深省” ? 幸存者一：事故發(fā)生時，人壓人，我只能拼命地往前爬。 ? 員工：廠子很少做安全教育， 3年前，這里就發(fā)生過一次火災。 第 54頁，共 91頁 “三起”事故“教訓深刻，發(fā)人深省” 氨氣 —— 對人體的危害很大，%~%時，人的眼睛和呼吸器官就會有刺激感覺，而停留在含 %~%氨氣的空氣中達半個小時，即可中毒或死亡。 “三起“事故 雖然不是煤礦事故，但 “教訓深刻，發(fā)人深省”， 為我們敲響警鐘。 第 55頁，共 91頁 當?shù)V井發(fā)生災害事故后，救護隊員不可能立即達到事故現(xiàn)場，現(xiàn)場人員如能在事故發(fā)生初期，及時采取有效的防治措施，正確地進行自救和互救，可以有效的減少事故的危害程度，減少人員