【正文】 氧西林敏感金黃色葡萄球菌（ MSSA）? 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）? 耐甲氧西林表葡菌（ MRSE）? 耐萬古霉素腸球菌（ VRE）? 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）? 高產(chǎn)頭孢菌素酶（ AMPC酶）? 碳青霉烯類酶（金屬酶及 β 內(nèi)酰胺酶）3/8/2023 3Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital細菌耐藥性的概念細菌耐藥性（ drug resistance） 亦稱抗藥性，是指細菌對某抗菌藥物（抗生素或消毒劑）的相對抵抗性。指病原體或腫瘤細胞對反復應用的化學治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象。臨床上有效藥物治療劑量在血清中濃度大于最小抑菌濃度稱為敏感，反之稱為耐藥。 （ intrinsic resistance） 固有耐藥性指細菌對某些抗菌藥物的天然不敏感。如腸道桿菌對青霉素的耐藥，固有耐藥性始終如一并可預測。耐藥性細菌的耐藥基因來源于基因突變或獲得新基因 ,作用方式為接合、轉(zhuǎn)導或轉(zhuǎn)化。 在原先對藥物敏感的細菌群體中出現(xiàn)了對抗菌藥物的耐藥性，這是獲得耐藥性與固有耐藥性的重要區(qū)別。 影響獲得耐藥性發(fā)生率有 三個因素 ：藥物使用的劑量 、細菌耐藥的自發(fā)突變率和耐藥基因的轉(zhuǎn)移狀況。 產(chǎn)生滅活酶是最多見的耐藥機制， 可通過細菌的基因突變引起，最主要是從其他細菌通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導，結(jié)合，異位而獲得。分青霉素型水解青霉素類 ,頭孢菌素型水解頭孢類和青霉素類。? ESBLs主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌 ,其中又多見于腸桿菌科細菌。? 可水解一、二、三代頭孢菌素和單環(huán)類抗生素 .? 產(chǎn) ESBLs細菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行 ,其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院 ,特別是教學醫(yī)院。 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)3/8/2023 18Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital ： 由質(zhì)粒介導，其機制是通過羥基磷酸化、氨基乙?；螋然佘栈饔茫瑢Π被擒疹惪股剡M行修飾使不易與細菌核糖體 30S亞基結(jié)合，從而失去抗菌作用。 ： 此酶是一種體質(zhì)酶，由質(zhì)粒介導，主要作用是水解紅霉素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素結(jié)構(gòu)中的內(nèi)酯而使之失去抗菌活性。 如 :某些革蘭陽性菌 (如肺炎鏈球菌 )和革蘭陰性菌 (如淋病奈瑟菌、銅綠假單胞菌 )能改變其 PBP的結(jié)構(gòu)或出現(xiàn)新的替代途徑 ,使之與 223。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生 223。3/8/2023 20Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital 細菌的耐藥機制 三 .抗菌藥物的滲透障礙 (膜通透性下降及生物被膜 ) 由于細胞壁的有效屏障或細胞膜通透性的改變 ,使抗生素無法進入菌體內(nèi)發(fā)揮作用。3/8/2023 21Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital 細菌的耐藥機制 生物被膜：系細菌吸附于生物材料或機體腔道表面，分泌多糖基質(zhì)，將其自身包繞其中形成的膜樣物；可以阻滯抗生素的滲透；吸附抗生素滅活酶，促進抗生素水解；被膜下細菌代謝低下，呈 “ 亞冬眠狀態(tài) ” ，對抗生素的敏感性降低；低于致死量的抗菌藥物又容易使細菌產(chǎn)生高度耐藥性；阻止機體免疫系統(tǒng)對細菌的清除，產(chǎn)生免疫逃逸現(xiàn)象，減弱機體免疫力與抗生素的協(xié)同殺菌作用。 金黃色葡萄球菌：在各種生物醫(yī)學材料如導尿管、大靜脈導管、氣管插管等的表面形成生物被膜，導致所謂生物醫(yī)學材料相關(guān)感染。內(nèi)酰胺類等 )同時泵出體外 ,使菌體內(nèi)的抗生素濃度明顯降低 ,不足以殺死細菌。但傷寒桿菌、志賀菌未見主動外排系統(tǒng) ,可能是這兩種菌耐藥性上升較慢的原因。3/8/2023 24Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital 什么是多重耐藥菌？ 多重耐藥菌（ MDR），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。3/8/2023 25Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital 泛耐藥菌 泛耐藥菌 (PDR) 是指對除多黏菌素外的所有臨床上可獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌 , 包括假單胞菌屬、不動桿菌屬、窄食單胞菌屬等。3/8/2023 26Dep. of Emergency MedicinePUMC HospitalDefinitions of MDR, XDR, PDR? Definitions of PDR, XDR and MDR:– 多重耐藥 MDR (multidrug resistance): resistance ≥3 classes of antimicrobials– 極度耐藥 XDR (extensive drug resistance): resistance to all but 1 or 2– 泛耐藥 PDR (pandrug resistance): resistance to ALL ? Why PDR defined as resistant to all antimicrobials? – The prefix “pan” means “all” or “whole”– Semantically, “extreme” (first used in the field of oncology/hematology) cannot be more inclusive than “pan”Falagas M, CID 2023。11(5):3213293/8/2023 30Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital大腸桿菌和克雷伯菌是院內(nèi)感染的最常見革蘭氏陰性菌G 71%n=31002G +29%n=12668大腸桿菌克雷伯菌屬銅綠假單孢菌不動桿菌腸桿菌2023 CHINET3/8/2023 31Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital2023年 14家醫(yī)院 9225株大腸埃希菌耐藥率（ %）3/8/2023 32Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital2023年 14家醫(yī)院 5529株克雷伯菌屬耐藥率（ %）3/8/2023 33Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital2023年 14家醫(yī)院 19289株腸桿菌科細菌耐藥率（ %）抗菌藥物 耐藥 敏感亞胺培南 美羅培南 厄他培南 阿米卡星 哌拉西林 /他唑巴坦 頭孢哌酮 /舒巴坦 頭孢他啶 頭孢吡肟 慶大霉素 3/8/2023 34Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital常見糖非發(fā)酵菌 Nonfermenters? 假單胞菌屬– 銅綠假單胞菌 Pseudomonas aeruginosa? 不動桿菌屬 – 鮑曼不動桿菌 Aciobacter baumannii? 窄食單胞菌屬– 嗜麥芽窄食單胞菌 Stenotrophomonas maltophilia? 產(chǎn)堿桿菌屬– 糞產(chǎn)堿桿菌 Alcaligenes faecalis? 伯克霍爾德菌屬– 洋蔥伯克霍爾德菌 Burkholderia cepacia? 黃桿菌屬 (金黃桿菌屬 )– 腦膜敗血黃桿菌 Flavobacterium meningosepticum （ 腦膜敗血金黃桿菌 Chryseobacterium meningosepticum ）3/8/2023 35Dep. of Emergency MedicinePUMC Hospital糖非發(fā)酵菌的臨床問題 ? 糖非發(fā)酵菌的臨床 分離率 上升明顯? 糖非發(fā)酵菌 耐藥性 上升快– 對許多抗菌藥物天然耐藥– 對原有效藥物的耐藥性上升迅速– 出現(xiàn)泛耐藥菌株 Panresistant? 臨床 治療 困難、病死率高3/8/2023 36Dep. of Emergency MedicinePUMC HospitalTrends of percentage of nonfermenters in GNB in Shanghai(Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents 2023。 2023～ 2023 年美國進行的耐藥監(jiān)測顯示大約 16%臨床分離的銅綠假單胞菌表現(xiàn)為對至少 3 種以上的主要抗銅綠假單胞菌藥物 (阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林 )耐藥 ,1%對所有的抗生素耐藥。劑量足 high dosage216。聯(lián)合 bination252。 β內(nèi)酰胺藥物