【正文】 為去甲腎上腺素。 清除率 234～ 330L/h。 也可治療充血性心衰 、 心跳驟停 、 心臟手術(shù) 、 腦缺血急性期 ， 急性無尿性腎衰等 。過量所致高血壓可用酚妥拉明拮抗。靜脈滴注時(shí)，發(fā)生外漏可引起局部缺血、壞死。 偶見心動(dòng)過速 、 傳導(dǎo)異常 、 豎毛反應(yīng)和血尿素氮升高 。 本藥在堿性溶液中失活 ，故不能加于堿性溶液中 。 本藥在單胺氧化酶作用下代謝失效 ， 故應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑的病人 ， 應(yīng)將本品用量減少到常用量的 1/10。 ? 在使用本品過程中 ， 必須進(jìn)行血壓 、 心排血量 、 心電及尿量監(jiān)測(cè) 。 將本品20mg加于 5%葡萄糖溶液 250ml中滴注 ，開始 1～ 5μg/min， 使心排出量 、 腎血流量增加 。 ? 【 相互作用 】 本品不宜與環(huán)丙烷或鹵化羥類麻醉藥同用 ， 以免心肌應(yīng)激性增加而致心律失常 。 與胍乙啶 、 三環(huán)類抗抑郁藥合用 ， 可增強(qiáng)多巴胺的效應(yīng) ，引起高血壓 、 心律失常等 。 作用較理想 ，是唯一能增加腎血流量 ， 改善腎功能的擬腎上腺素藥物 ， 能使休克患者的動(dòng)脈壓 、 心排出量 、 重要臟器血管的血流灌注量及尿量均增加 。 ? 異丙腎上腺素 Isoprenaline ? 【 作用與作用機(jī)制 】 本品為非選擇性腎上腺素 β受體激動(dòng)劑 。 對(duì) β2受體的作用可舒張小動(dòng)脈 ，降低外周阻力 ， 使舒張壓下降 ， 脈壓加大 ， 增加組織灌注 ， 改善微循環(huán) ， 舒張靜脈 ， 使中心靜脈壓下降 。進(jìn)入體內(nèi)后可被肺、肝等組織內(nèi)的兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（ COMT）代謝失活，但單胺氧化酶（ MAO）對(duì)其作用弱。 ? 。 該藥生物利用度 80%～ 100%， 有效血濃度為 ～ ， 血漿蛋白結(jié)合率為 65%，pKa為 ， 血漿消除半衰期約為 2小時(shí) 。 此外 ， 可用于支氣管哮喘 、 心臟驟停和阿 斯綜合征 。 影響休克治療的主要不良反應(yīng)為心悸 、 心肌耗氧量增加 、冠脈供血不足 ， 造成心肌缺血缺氧 ， 引起心前區(qū)疼痛 ， 甚至心律失常 ， 應(yīng)減量或停藥 。 冠心病 、 心肌炎 、甲亢及心率大于每分鐘 120次者忌用 。 ? 【 劑量與用法 】 在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上使用本藥 。 根據(jù)病人的血壓 、 心率調(diào)整滴速 ， 以最少用量使收縮壓維持在90mmHg左右 、 脈壓差在 20 mmHg以上 、心率不超過每分鐘 120次 、 癥狀改善 、 尿量增加為滿意 。 vv ? 【 相互作用 】 遇堿可破壞 ， 遇光及與空氣接觸可分解變紅 ， 故不宜與堿性藥物配伍 ， 并需避光保存 。 與單胺氧化酶抑制劑丙咪嗪合用 ， 可增加本品不良反應(yīng) 。 與茶堿合用 ， 可加快茶堿的清除 。 與全麻藥合用 、 可增加室性心律失常的可能性 。只有當(dāng) 冷 休克伴有心功不全，而應(yīng)用強(qiáng)心藥或多巴胺等無效，又無禁忌證時(shí)方可短期應(yīng)用。本藥與 DA不同，對(duì)血管的 α受體及多巴胺受體均無作用，而主要激動(dòng)血管的 β2受體，可使全身大部分血管 ? 均擴(kuò)張，全身血液分配不合理，用藥后心排出量雖增加而腎血流量并不增加，甚至可減少，故對(duì)腎功能不全的患者療效差。這些缺點(diǎn)對(duì)于治療休克極為不利。 ? 【作用與作用機(jī)制】 本類藥用于治療感染性休克，具有以下多方面的藥理作用。小劑量能阻斷迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用 ， 使心率加快 ， 加速房室傳導(dǎo) ， 而對(duì)正常血壓影響不明顯 。故感染性休克用本類藥物效果較好 ， 尤其是休克的早期應(yīng)用更為有效 ， 臨床可見眼底的痙攣解除 、 皮膚血管擴(kuò)張 、 甲皺微循環(huán)改善 。 ? 3． 維持細(xì)胞內(nèi) cAMP/cGMP的比值 ， 興奮呼吸中樞 ， 解除支氣管痙攣 。 ? 【臨床藥動(dòng)學(xué)】 阿托品為叔胺類生物堿，易透過生物膜，易自胃腸道吸收，皮膚接觸也可吸收一部分。注射用藥作用出現(xiàn)較快，肌注 2mg， 15～ 20分鐘后立即達(dá)血峰濃度。 ? 本品亦能通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán) 。 ? 山莨菪堿：口服約有 1/3由胃腸道吸收 ，口服 30mg后 ， 4小時(shí)內(nèi)組織中濃度與肌注10mg者相近 。 ? 東莨菪堿：口服易吸收 ， 半衰期為 時(shí) ， 分布容積為 。 幾乎全部被代謝 ， 只有少部分以原形經(jīng)腎排泄 。 ? 【 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 】 本類藥物的不良反應(yīng)隨劑量增加而增多 ， 在用于休克時(shí)所需劑量較大 ， 一些常見的不良反應(yīng)有口干 、 瞳孔散大 、 視力模糊 、 心率加快 、 腹脹 、 尿潴留 、 眩暈 、 頭痛等 。 ? 前列腺肥大 、 幽門梗阻 、 腦出血急性期 、青光眼患者禁用 。 用藥前須補(bǔ)足血容量 ， 糾正酸中毒 。一般病情重、年齡小者對(duì)藥物耐受性大，早期治療較晚期治療劑量小。 ? 將上述劑量藥物以生理鹽水或 5%葡萄糖10～ 20ml稀釋后靜注 ， 必要時(shí)每隔 15～30分鐘重復(fù)給藥 ， 待病人安靜 、 面部紅潤 、 四肢溫暖 、 血壓回升 、 尿量增加時(shí)逐漸減量 、 并延長(zhǎng)用藥間隔 ， 直至停藥 。 v ? 【 相互作用 】 東莨菪堿與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用 ， 可加強(qiáng)中樞抑制作用 。 ? 【臨床評(píng)價(jià)】 本類藥物能通過多種環(huán)節(jié)糾正休克所致的一些基本病理生理的改變。本類藥物的作用基本相似，但各有特點(diǎn)。由于山莨菪堿的解痙作用選擇性較高，而副作用較少，故是本類藥中的首選，臨床常用于搶救出血性休克、感染性休克，使用方便，易于掌握，靜注后消除快。 東莨菪堿也可用于心源性休克的治療 ， 能解除迷走神經(jīng)過度興奮所致的心臟抑制作用 ， 支氣管收縮及惡心 、 嘔吐等 。 阿托品在大劑量應(yīng)用時(shí)可因興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致煩躁不安；因抑制出汗而使皮膚干燥 ， 甚至體溫升高 ， 心率增加及尿潴留等副作用等 ， 故目前已漸少用 。通過對(duì)血管平滑肌的直接作用和特異性阻斷血管平滑肌上的 α受體，能明顯擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，使毛細(xì)血管前括約肌開放，增加血流灌注，改善微循環(huán)，由于本品對(duì)小靜脈的作用比對(duì)小動(dòng)脈強(qiáng)，可以降低毛細(xì)血管靜壓擴(kuò)張肺部血管， ? 降低肺循環(huán)阻力 ， 減輕肺水腫 。 產(chǎn)生該作用的機(jī)理 ， 部分是由于血管擴(kuò)張 ， 血壓下降 ， 反射性興奮迷走神經(jīng) ， 部分是由于對(duì)腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜上 α2受體的阻斷 、 反饋性促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放所致 。 ? 【 臨床藥動(dòng)學(xué) 】 本品口服吸收較弱 ， 達(dá)峰時(shí)間 45～ 100分鐘 ， 吸收后迅速代謝 、排泄 ， 口服效果僅為注射給藥的 20%。 常作肌注 、 靜注 ， 肌注達(dá)峰時(shí)間30～ 60分鐘 ， 靜注后 2～ 5分鐘起效 ， 大多變?yōu)闊o活性的代謝物從尿中排出 ， 作用可持續(xù) 。 還可用于外周血管痙攣性疾病 ， 嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷等 。 可見胃腸道興奮引起的腹瀉 、 腹痛 、 惡心嘔吐等擬膽堿樣作用和胃酸過多癥 、 誘發(fā)潰瘍等 。 ? 低血壓 、 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化 、 腎功能減退者禁用 。 用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓 、 左室舒張末壓 、 心排出量和心率的變化 。 一般用 20～ 40mg加于 5%葡萄糖液 500ml中 ， 以 ～ 靜脈滴注 。 ? 脈滴注 ， 在用藥過程中 ， 視血壓調(diào)節(jié)劑量 ， 使收縮壓不低于 80mmHg， 防止血壓劇降 。 與胍乙啶合用 ， 可使體位性低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率升高 。 與二氮嗪合用 ， 可使二氮嗪抑制胰島素釋放的作用受抑制 。可有利于血流動(dòng)力學(xué)改變，但中心靜脈壓也降低，故需補(bǔ)足血容量。本品常與去甲腎上腺素并用于休克，可對(duì)抗后者的 α型作用，使血管不致強(qiáng)烈收縮，而保留其 β型作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增大脈壓，增加心排出量和升高血壓，有效地改善組織供血、供氧，有利于糾正休克。 以共價(jià)鍵與 α受體結(jié)合 ， 使外周血管擴(kuò)張 ， 外周阻力下降 ， 改善微循環(huán) 。 此外還有較弱的抗組胺 、 抗 5HT及抗膽堿作用 。 在體內(nèi)需環(huán)化成乙烯亞胺型才有效 ， 因此作用起效慢 ，一次靜脈注射一小時(shí)后出現(xiàn)最大效應(yīng) 。 主要在肝內(nèi)代謝 ， 腎及膽汁排泄 。 ? 【 適應(yīng)證 】 適用于治療出血性 、 創(chuàng)傷性 、感染性休克 ， 特別是當(dāng)休克患者經(jīng)常規(guī)治療無效后 ， 改用本品 ， 常可使病情改善 ， 增加存活率 。 ? 【 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 】 本品可引起體位性低血壓 、 心動(dòng)過速 、 鼻塞 、 胃腸道反應(yīng) 、 瞳孔縮小 、 口干及疲乏 、 神志模糊 、 頭痛等中樞抑制癥狀 。 抗休克治療前 ， 應(yīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒 。 監(jiān)測(cè)血壓 ， 如出現(xiàn)低血壓 ， 應(yīng)平臥及抬高下肢 ，嚴(yán)重時(shí)可靜脈注射去甲腎上腺素 。 ? 【 劑量與用法 】 在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上 ，可用 ～ 生理鹽水 250～ 500ml中緩慢靜滴 ， 應(yīng)在 1小時(shí)以上滴完 。 必要時(shí) 24小時(shí)后再靜滴 。 當(dāng)交感神經(jīng)活性高時(shí) ， 其擴(kuò)血管作用更明顯 ， 且不易被去甲腎上腺素等 α受體激動(dòng)劑對(duì)抗 。 ? （ 二 ） 縮血管藥物 ? 去甲腎上腺素 Noradrenaline ? （ Norepinephrine） ? 【作用與作用機(jī)制】 是腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，分泌的神經(jīng)激素中也含約 10%NA。小劑量時(shí)通過 β1受體能增加心肌收縮力和心排出量，增加心、腦等重要器官的血流灌注量，恢復(fù)心肌代謝和心功能。 加大劑量時(shí) ， 激動(dòng) α受體 ， 使血管收縮 ， 以皮膚 、 粘膜 、 腎小球最明顯 ， 總外周血管阻力升高 ， 反射性心率下降 ，同時(shí)心臟后負(fù)荷加大 ， 心排出量反而下降 ， 同時(shí)增加心肌耗氧量 ， 導(dǎo)致室性心律失常 ， 加重組織血液灌注不足和酸中毒 。靜注后由于在體內(nèi)迅速代謝 ， 作用僅可維持?jǐn)?shù)分鐘 ， 故一般采用靜滴給藥 。 主要在肝內(nèi)代謝 ， 一部分在各組織內(nèi) ， 經(jīng) COMT和 MAO作用 ， 轉(zhuǎn)為無活性代謝產(chǎn)物 ， 主要以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎排泄 ， 原形藥甚微 。 ? 2． 神經(jīng)性 、 過敏性休克 。 ? 【 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 】 ? 1． 局部組織壞死：長(zhǎng)期大量滴注可出現(xiàn)沿血管部位皮膚疼痛 、 蒼白 ， 可熱敷 ，更換注射血管 。 ? 2． 由于血管強(qiáng)烈收縮 ， 可出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒和急性腎小管壞死 ， 導(dǎo)致急性腎衰竭 。用藥期間 ， 應(yīng)使每小時(shí)尿量不少于 25ml。 ? 4． 缺氧 、 電解質(zhì)平衡失調(diào) 、 器質(zhì)性心臟病病人過量時(shí) ， 可出現(xiàn)心律失常 ， 血壓升高后可引起反射性心率減慢 。 ? 6． 本品在酸性溶液中穩(wěn)定 ， 在中 、 堿性溶液中易氧化變色而失活 。 有交叉過敏反應(yīng) ， 對(duì)其他擬交感胺類藥不能耐受者 ， 對(duì)本品也不能耐受 。 ? 【 劑量與用法 】 一般用 1～ 2mg加入 5%葡萄糖液 500ml中 ， 以 2～ 4μg/min的小劑量于短期內(nèi)靜脈滴注 ， 根據(jù)病人狀態(tài)及反應(yīng)調(diào)整滴速 ， 以提升收縮壓至 90～100mmHg即可 ， 切忌大量 、 長(zhǎng)期使用 。 利血平 、 胍乙啶 、 可卡因及丙咪嗪類 ， 三環(huán)類抑郁藥 、 可抑制腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜攝取去甲腎上腺素 ，合用可引起嚴(yán)重高血壓 。 與 β受體阻斷藥合用 ，各自的療效下降 ， 可發(fā)生高血壓 、 心動(dòng)過緩 。近年有人認(rèn)為 ， 單用去甲腎上腺素不能提高休克病人的存活率 ， 因此去甲腎上腺素用于休克受到了限制 。 ? 腎上腺素 Adrenaline ? （ Epinephrine） ? 【作用與