【正文】 aphe） 16 提示： ① 在 PD中有些癥狀先于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生，如睡眠障礙、嗅覺(jué)損害、便秘、抑郁等，有些可有助于早期診斷； ② 上述神經(jīng)元結(jié)構(gòu)損害引起的癥狀，對(duì)多巴胺能藥物無(wú)效。其中常顯致少有 5 型，已克隆出 3個(gè)致病基因： ?α 突觸核蛋白（ α–synuclein， SNCA） 基因 ?UCHL1（ ubiquitin carboxyterminal hydrolase L1）基因 ?LRRK2（ leucinerich repeat kinase 2）基因 25 常隱 PD 4 個(gè)基因型，均已被克隆。?Fdopa PET： 測(cè)定末梢多巴胺脫羧酶的活動(dòng)； ② 用含烷基示蹤劑的 PET和 SPECT能夠評(píng)價(jià)突觸前的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的可利用性； ③ 用 185。C DHTBZ的 PET能檢查囊泡單氨轉(zhuǎn)運(yùn)體（ VMAT?）的密度。 30 31 32 33 34 35 36 五 . 鑒別診斷 (一 )首先要區(qū)別帕金森病與帕金森綜合征 1. 病史中外傷、中毒、藥物、腦血管病等因 素； 2. 臨床上的異常體征超出 PD范圍，如錐體束 征等； 3. 影像學(xué)改變： PD病人 CT正常 MRI：黑質(zhì)緻密帶變薄或消失（中腦軸位平 面）， T2加權(quán)像低密度，白質(zhì)信號(hào) 改變（短 T1），占 %(102例報(bào)告 )。 1. PSP的臨床特點(diǎn)： （ 1）病因尚不明了； （ 2）發(fā)病年齡 50~70歲； （ 3）首發(fā)癥狀是姿勢(shì)平衡障礙，動(dòng)作慢， 運(yùn)動(dòng)不能、強(qiáng)直，靜止震顫少見(jiàn)； 38 （ 4）中軸肌肉強(qiáng)之，頸、軀干強(qiáng)直，直立時(shí)身體后仰，與 PD的屈曲姿勢(shì)相反； （ 5）核上性眼肌麻痹，特別是兩眼向下凝視困難，眼球活動(dòng)受限，眼球運(yùn)動(dòng)障礙為本病特點(diǎn)，但其多發(fā)生在病程晚期； （ 6）構(gòu)音及咽下困難早期出現(xiàn)； 39 （ 7）認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)晚，進(jìn)行性加重， 可有視空間障礙，癡呆； （ 8）可有額葉皮層損害，強(qiáng)握、摸索，精神心理障礙、抑郁、焦慮、淡漠； （ 9）病程：病后 6~7年死于肺炎。 41 (三 ) 路易體癡呆 路易體癡呆（ LBD或 DLBD）是 80年代中末期發(fā)現(xiàn)的新的疾病單元， 1991~1995正式定名為L(zhǎng)BD，在所有癡呆中占第二位，僅次于 AD，約占25%~30%， 分兩型： I 型（單純型）：皮層、皮層下核團(tuán) LB較多， 但 NFT和 SP稀少； Ⅱ 型（ AD并發(fā)型）：皮層、皮層下 LB豐富， 而 NFT、 SP也相當(dāng)多見(jiàn)，達(dá)到 AD診斷標(biāo)準(zhǔn)。 Ⅱ 型有皮層損害：失認(rèn)、失語(yǔ)、失用； 43 （ 2）錐體外系癥狀及體征：動(dòng)作緩慢、運(yùn)動(dòng)不能，肌強(qiáng)直、無(wú)靜止震顫或輕微為另一特點(diǎn)； （ 3）如先出現(xiàn)認(rèn)知障礙，后出現(xiàn) PD，應(yīng)診斷 LBD； （ 4）如先發(fā)生 PD，后出現(xiàn)認(rèn)知障礙， 則歸類為 PDD 44 （ 5）晚期出現(xiàn)精神癥狀，如：抑郁、焦慮、妄想，幻覺(jué)較 AD多見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為：特別是應(yīng)用 Ldopa后很容易出現(xiàn)幻覺(jué)、效果又差的病例應(yīng)高度懷疑為L(zhǎng)BD； 45 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： （ 1） EEG LBD多異常， AD多正常； （ 2） SPECT顳葉血流減低； （ 3） PET葡萄糖代謝，額頂顳減低；枕葉亦減低、扣帶回受累也較明顯，此二點(diǎn)與 AD不同； （ 4） Ldopa對(duì) LBD未見(jiàn)有效報(bào)道。 47 2. MSA的臨床癥狀： （ 1）發(fā)病年齡 40~60歲； （ 2）臨床癥狀： PD綜合征 小腦共濟(jì)失調(diào) 植物神經(jīng)功能障礙 體位性低血壓 肢體無(wú)力 構(gòu)音、吞咽障礙，重癥可見(jiàn)喘鳴 認(rèn)知功能下降； 48 （ 3）診斷： OPCA、 SND、 SDS三者具備或二者具備都可以診斷 MSA，如果三者單獨(dú)出現(xiàn)，則分別診斷 OPCA或SND或 SDS。 49 （五） .皮質(zhì)基底節(jié)變性 1. CBD又稱為皮質(zhì)基底節(jié)細(xì)胞變性（ CBGD）； （ 1）病因未明，極少有家族史； （ 2）平均患病年齡 60歲； 2. 臨床特點(diǎn)： （ 1）病程分三個(gè)階段： 50 早期（ 1~3年）：不對(duì)稱性手足笨拙、僵 硬、強(qiáng)直或抽動(dòng)； 中期（ 3~5年）：肢體肌張力障礙、強(qiáng) 直、動(dòng)作減少、錐體束損害和皮層感 覺(jué)障礙； 末期（ 5~8年）：認(rèn)知障礙、額顳葉精神 – 神經(jīng)、精神 –行為障礙。 52 3. 影像學(xué)所見(jiàn)： （ 1） MRI：不對(duì)稱性額頂葉萎縮，中腦、腦橋半側(cè)萎縮； （ 2） PET：病變部位葡萄糖攝取降低，丘腦、顳葉海馬攝取減低 53 （六）關(guān)島肌萎縮側(cè)索硬化 –帕金森癥候群 –癡呆綜合征 (Guam–ALS/PDC) 1. 發(fā)生在西太平洋關(guān)島區(qū)、日本，近年已下 降。 54 六 . PD的藥物治療 （一） .首先強(qiáng)調(diào)綜合治療的原則 ,包括：藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療等。 55 （二） . 用藥原則 藥物治療的目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長(zhǎng)癥狀控制的年限，盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥。 56 2. 除遵循一般原則外 ,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。 3. 藥物的特點(diǎn) DA刺激的理念，避免脈沖樣刺激。目前主要的藥物是司來(lái)吉蘭（ Selegiline),它是單胺氧化酶 B型（ MAOB）抑制劑。但它能使 DA代謝減慢，可輕度改善 PD癥狀，可作為早期輕癥患者的單藥治療。 不宜下午服用，避免失眠； ? 它也可與復(fù)方左旋多巴合用，治療有癥 狀波動(dòng)的晚期患者，可增加“開(kāi)期”； 也可以減少?gòu)?fù)方左旋多巴用量 25%； ? 與復(fù)方左旋多巴合用，可能增加 DA能 副作用，誘發(fā)異動(dòng)癥或精神癥狀，老 年人尤為敏感，建議開(kāi)始用 Bid， 根據(jù)需要再增加。 Rasagiline 是一種新的、不可逆的MAOB抑制劑，國(guó)外已上市。其作用相當(dāng)于 Selegiline的 5~10倍，應(yīng)用 1mg，qd。 輔酶 Q10在近年的臨床試驗(yàn)中，表明大劑量（ 1200 mg/d)應(yīng)用時(shí)，有明確的延緩運(yùn)動(dòng)癥狀惡化的作用，價(jià)格昂貴。 61 2. 癥狀治療 (1). 早期 PD的治療 (HoehnYahr I~II) PD病人 ,若疾病影響了其日常生活、工作和社會(huì)交往的能力，即應(yīng)開(kāi)始對(duì)癥治療。 62 PD的治療策略 復(fù)方左旋多巴 + COMT抑制劑 ≥65歲的患者或有認(rèn)知障礙患者 ≤65歲的患者或有