醫(yī)療護(hù)理文件記錄_自我管理與提升_求職職場_實用文檔-在線瀏覽
2025-02-01 03:41本頁面
【正文】 劃一藍(lán) “ ● ” ，并在藍(lán)點處向下劃箭頭 “ ↓” ，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。重測的體溫以紅 “ O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相連。 ?－需每兩小時測一次體溫時，應(yīng)記錄在 q2h體溫專用單上 一、體溫單 ? 脈搏曲線的繪制 ?－用紅 “ ● ” 表示，相鄰脈搏用紅線相連， ?－將實際測量的脈率或心率，用 紅筆 繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以 紅線 相連，相同兩次脈率或心率間可不連線 ?－脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃 “ O” ?－脈搏短絀時，心率用紅 “ O”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。 三測單的繪制 內(nèi)容結(jié)構(gòu) 用途 眉欄 Ｔ、Ｐ繪制區(qū) 底欄 以中南醫(yī)院為例 填寫眉欄項目 中南醫(yī)院 張三 心內(nèi)科 5床 20231229 687536 20231229 30 31 20230101 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就寫到哪天為止 如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫 月 日 每一頁第一天必須有年月日 手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在 40℃ 以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)。 手術(shù) 2 3 手術(shù) 2 三測單繪制 4 1 1 40℃ 以 上 體 溫 欄 內(nèi) 容 填 寫 ?除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出 相應(yīng)時間，要求具體到小時和分鐘。 ?一律用 紅墨水 筆縱向頂格填寫 ?填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手 術(shù)、分娩、死亡等。 三測單繪制 體溫的繪制 ④ 體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在 35℃ 以下頂格用 表示 三測單繪制 脈搏的繪制 ① 每小格為 2次 /min ② 脈搏以 紅圓點 繪畫，相鄰脈搏用 紅線 相連 ③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫 “ ”或腋溫 “ ”外以“ ” 表示，在肛溫 “ ” 內(nèi)畫紅點“ ” ④ 脈搏短絀時，以 “ ” 表示心率， “ ”表示脈搏 ,兩者之間用 紅色直線 填滿 5格 10次 /min 三測單繪制 呼吸的繪制 記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開。 6 0 ＊ ⑵ 大便已解填寫次數(shù)，未解填寫 “ 0”，大便失禁和假肛，均用 “ *” 表示 ⑶ 灌腸用 “ E ” 表示。 1 2 0 ＊ 7 1， 1/E 三測單繪制 體重、 BP、出入量等的記錄 用 藍(lán)筆記錄 體重、 BP、 出入量 用 紅筆記錄 藥物過敏 52 110/85 因病情不能測量體重時，分別用” 平車“或” 臥床“表示 2023 2200 1500 1300 青霉素 TAT 三測單繪制 體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄 18 20 20 22 18 三測單繪制 一、體溫單 ? 呼吸曲線的繪制 ?－呼吸用藍(lán) “ ● ” ?－將實際測量的呼吸次數(shù)，用 藍(lán)筆 繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用 藍(lán)線 相連，在相同兩次呼吸間可不連線 ?－呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍(lán) “ ● ” ，再用紅筆在其外劃紅圈 “ O” ?－呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行 一、體溫單 ? 底欄填寫 ?－ 用 藍(lán)鋼筆 填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位 ?－大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記 “ 0”，大便失禁記 “ ※ ”，灌腸符號用“ E”表示， 12/E ?－尿量：記前一日的總量 ?－出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量 一、體溫單 ?體重：以 Kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次 ?血壓：以 mmHg(kPa)計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。 ? 醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。藥物應(yīng)注明劑量、 用藥途徑、時間 （或次數(shù)） 分級護(hù)理 護(hù)理級別 適用對象 護(hù)理內(nèi)容 特級護(hù)理 病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救 ① 安排專人 24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫特護(hù)記錄③備好急救所需藥品和用物④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全 一級護(hù)理 病情危重，需絕對臥床休息 ① 每 1530min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫特護(hù)記錄③做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要 二級護(hù)理 病情較重，生活不能自理 ① 每 12h巡視病人一次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要 三級護(hù)理 病情較輕，生活能基本自理 ① 每日巡視病人 2次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要 醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯 縮寫 中 文 意 譯 縮寫 中文意譯 縮寫 中文意譯 sos 需要時（限用一次） bid 每日二次 id 皮內(nèi)注射 prn 必要時
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