【正文】 路徑（臨床路徑（ CP）管理）管理CLINICAL PATHWAY? 由醫(yī)院各種有背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制訂一種大家同意認(rèn)可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來(lái)接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來(lái)分析評(píng)估及總結(jié)每個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣的失誤。為什么要實(shí)施臨床路徑為什么要實(shí)施臨床路徑? 醫(yī)療費(fèi)用居高不下? 藥品使用有待規(guī)范? 平均住院日得不到有效控制? 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度的變化? 醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)的需求★ 向?qū)嵤﹩尾》N費(fèi)用管理過(guò)渡臨床路徑的起源臨床路徑的起源? 60年代初各國(guó)醫(yī)療費(fèi)突飛猛漲，衛(wèi)生支出越來(lái)越大。 1971年美國(guó)政府提出個(gè)案管理概念。被證實(shí)這種方法可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。? 1995年，臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于 TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。臨床路徑的構(gòu)件臨床路徑的構(gòu)件? 范疇 ：（指路徑的 范圍和時(shí)間） 住院者、完整過(guò)程、特殊情況、護(hù)理? 格式 ：（ 流程圖） 時(shí)間、診斷與治療方式、優(yōu)先關(guān)系? 各科室的行為： 咨詢、評(píng)估、診斷、治療、護(hù)理、教育? 問(wèn)題 /結(jié)果（預(yù)先列出可能發(fā)生的問(wèn)題）? 文件記錄：臨床路徑的發(fā)展步驟臨床路徑的發(fā)展步驟? 祥細(xì)的計(jì)劃和路徑的選擇 專家指導(dǎo)小組討論、選擇? 設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)? 對(duì)員工的培訓(xùn)和教育 實(shí)施前半年即培訓(xùn)? 全力推行臨床路徑模式 建立差異記錄與分析系統(tǒng)? 及時(shí)對(duì)臨床路徑進(jìn)行修改 使路徑盡可能趨于合理和完整臨床路徑需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)支持臨床路徑需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)支持? 臨床路徑的發(fā)展與實(shí)施需要院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床路徑及方式與實(shí)施步驟充分了解并大力支持。計(jì)劃與路徑的選擇計(jì)劃與路徑的選擇通常選擇病例較多或者成本較高的疾病或手術(shù)，尤其是診斷或者處置不會(huì)導(dǎo)致不良療效的疾病。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 單純膽囊切除術(shù) 子宮肌瘤子宮切除術(shù) 單純闌尾切除術(shù)等不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。 充血性心衰 肝硬化是代償期實(shí)施臨床路徑的團(tuán)隊(duì)組成實(shí)施臨床路徑的團(tuán)隊(duì)組成 （多元性）（多元性）? 決策者：領(lǐng)導(dǎo)? 執(zhí)行者： 醫(yī)生 護(hù)士 輔助科室人員（檢驗(yàn)、影像等） 藥師? 協(xié)助者： 營(yíng)養(yǎng)師、炊事員等臨床路徑的建立臨床路徑的建立? 首先對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行評(píng)估，了解導(dǎo)致流程變異的原因，并作為未來(lái)臨床路徑的參照? 制作流程標(biāo)準(zhǔn)? 完善流程標(biāo)準(zhǔn)? 確定每天要完成的診療與護(hù)理行為，制定合理的最短住院日? 制定文書(shū)格式 臨床路徑記錄表 變異記錄表 病患教育手冊(cè)臨床路徑過(guò)程中的變異臨床路徑過(guò)程中的變異? 病人的變異：并發(fā)癥、治療無(wú)效? 醫(yī)護(hù)人員的變異：醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)、執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤? 系統(tǒng)的變異：設(shè)備不足或故障? 院前變異：急診入院、轉(zhuǎn)院等離開(kāi)路徑? 出院變異：出院后無(wú)人照料、欠費(fèi) 當(dāng)變異發(fā)生時(shí)，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。臨床路徑的實(shí)施臨床路徑的實(shí)施? 臨床路徑的實(shí)施過(guò)程需要每天持續(xù)監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)差異，如果差異很小，只是記錄。如果差異影響整個(gè)路徑的結(jié)果且不可被修正，則應(yīng)對(duì)整個(gè)路徑重新制定。臨床路徑作為新的管理模式的特點(diǎn)臨床路徑作為新的管理模式的特點(diǎn)? 醫(yī)療服務(wù)樣式的轉(zhuǎn)變 分部門(mén)服務(wù)轉(zhuǎn)為多部門(mén)合作服務(wù) 團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的形成 無(wú)縫隙過(guò)程? 具有實(shí)際操作性的診療標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)性? 引入病人參與機(jī)制 知情同意 配合治療臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)? 控制費(fèi)用、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量? 提供診療過(guò)程的全貌? 加強(qiáng)科室、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患的溝通與協(xié)調(diào)? 增進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育? 可在不同部門(mén)之間或醫(yī)院之間進(jìn)行比較三級(jí)質(zhì)量管理、三級(jí)質(zhì)量管理? 三級(jí)質(zhì)量管理是指對(duì) “ 基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程質(zhì)量）和終末質(zhì)量 ” 的管理。 四、醫(yī)療質(zhì)量控制四、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍? 醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍主要包括：? （ 1）醫(yī)師的工作質(zhì)量；? （ 2）護(hù)理工作質(zhì)量；? （ 3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量；? （ 4）門(mén)診、急診的工作質(zhì)量；? （ 5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。 醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)? （ 1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；? （ 2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費(fèi)用的分配效用；? （ 3）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有無(wú)因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死；? （ 4）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)各種疾病的診斷是否正確、及時(shí)，治療效果是否有效、徹底，治愈時(shí)間的長(zhǎng)短和醫(yī)療工效的高低；? （ 5）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)每一病例的治療效果。 醫(yī)療質(zhì)量控制方法、醫(yī)療質(zhì)量控制方法? 常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法有：? （ 1）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理法? （ 2）質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法? （ 3）行政管理方法? （ 4）法規(guī)管理法? （ 5）獎(jiǎng)懲激勵(lì)管理法 醫(yī)療質(zhì)量控制制度、醫(yī)療質(zhì)量控制制度? 醫(yī)療質(zhì)量控制制度主要有：? （ 1）醫(yī)療質(zhì)量分析制度? （ 2）醫(yī)療質(zhì)量檢查制度? （ 3）醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)制度? （ 4）醫(yī)療質(zhì)量信息制度 醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)? 醫(yī)院環(huán)境? 掛號(hào)? 診查? 收費(fèi)、檢查、治療、取藥? 后勤服務(wù)? 醫(yī)院飯菜質(zhì)量病人滿意度病人滿意度? 病人滿意度測(cè)定的主要內(nèi)容有：? （ 1）醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)：包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療護(hù)理工作的及時(shí)和準(zhǔn)確、門(mén)診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平；? （ 2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量：包括服務(wù)項(xiàng)目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣教；? （ 3）醫(yī)院管理：包括處理問(wèn)題的能力、醫(yī)療收費(fèi)的合理性、檢查和用藥的合理性；? （ 4）后勤保障工作：包括生活服務(wù)、方便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施；? （ 5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化：醫(yī)風(fēng)正、病人多。? （ 2）管理觀念的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理觀念是面向市場(chǎng)的開(kāi)放管理和人本管理；傳統(tǒng)的質(zhì)量管理觀念則是封閉性、訓(xùn)誡性管理。? （ 4）管理內(nèi)容的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容是全過(guò)程、全方位的。 醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)新? 質(zhì)量管理創(chuàng)新內(nèi)容包括：? （ 1）質(zhì)量管理精神與觀念創(chuàng)新；? （ 2）質(zhì)量管理戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)創(chuàng)新；? （ 3）質(zhì)量管理思維與知識(shí)創(chuàng)新；? (4）質(zhì)量管理人才創(chuàng)新。? 質(zhì)量管理創(chuàng)新是醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵守的原則加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵守的原則? ① 質(zhì)量由顧客定，必須信守服務(wù)承諾；? ② 質(zhì)量是長(zhǎng)期任務(wù)，是每一個(gè)人的工作；? ③ 質(zhì)量管理需要先進(jìn)的管理手段；? ④ 質(zhì)量管理是整體性，要事先設(shè)計(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理的主要原則醫(yī)院質(zhì)量管理的主要原則? 一是預(yù)防性改進(jìn) ——質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)是預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生。? 三是持續(xù)改進(jìn) ——以現(xiàn)質(zhì)量為基礎(chǔ)分析原因，打破現(xiàn)狀解決問(wèn)題，提高質(zhì)量，循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)? 改進(jìn)質(zhì)量管理組織? 人的質(zhì)量管理 —— 全員參與，良好的素質(zhì)? 建立良好的測(cè)量系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)對(duì)全過(guò)程進(jìn)行管理強(qiáng)調(diào)對(duì)全過(guò)程進(jìn)行管理 （事前（事前 ——開(kāi)始開(kāi)始 ——結(jié)束）結(jié)束）? 準(zhǔn)入制度 儀器設(shè)備、消耗品、藥品、人員、技術(shù) ? 環(huán)節(jié)監(jiān)控 規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑■ 終末質(zhì)控 病案質(zhì)控、績(jī)效分析醫(yī)院質(zhì)量管理的作用醫(yī)院質(zhì)量管理的作用? 醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵：能滿足病人和社會(huì)需求的總和；? 堅(jiān)持 “ 大質(zhì)量觀 ” 的原則：質(zhì)量管理包括門(mén)診、病房全過(guò)程、輔助和后勤科室。醫(yī)院質(zhì)量管理的作用醫(yī)院質(zhì)量管理的作用? 制定質(zhì)量管理體系的原則：? （ 1）堅(jiān)持全程、全員、全方位的要求? （ 2）堅(jiān)持量化? （ 3）堅(jiān)持質(zhì)量和效率、成本相結(jié)合? （ 4）堅(jiān)持動(dòng)態(tài)醫(yī)院質(zhì)量管理的作用醫(yī)院質(zhì)量管理的作用? 質(zhì)量管理體系的內(nèi)容? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、機(jī)關(guān)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、門(mén)診質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、感染質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律、環(huán)境衛(wèi)生、科研管理、后勤管理等。? （ 1）完善教育體系，加大投入，加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)；經(jīng)驗(yàn)管理不可取。醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理? 按照醫(yī)療質(zhì)量生成的規(guī)律，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和相關(guān)過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃、組織、控制，以保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的管理。醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想? 樹(shù)立病人至上，質(zhì)量第一的原則；? 質(zhì)量保證，預(yù)防為主；? 系統(tǒng)管理：全員、全部門(mén)、全過(guò)程的質(zhì)量管理；? 用數(shù)據(jù)說(shuō)話；標(biāo)準(zhǔn)化是質(zhì)量管理基礎(chǔ)和核心；數(shù)據(jù)化：用數(shù)據(jù)說(shuō)話；? 科學(xué)性和實(shí)用性的統(tǒng)一。醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)? 診斷質(zhì)量指標(biāo)? 治療質(zhì)量指標(biāo)? 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)? 醫(yī)療缺陷指標(biāo)? 工作效率指標(biāo)? 醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)? 科研論文指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理的具體組織工作醫(yī)療質(zhì)量管理的具體組織工作? 構(gòu)建質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)；? 完善質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)章制度；? 重視質(zhì)量教育，建立質(zhì)量責(zé)任制；? 制定質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃；? 制訂、落實(shí)質(zhì)量保證方案和措施；? 做好質(zhì)量管理信息管理工作（現(xiàn)在的醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表大家不相信）? 開(kāi)展質(zhì)量檢查和獎(jiǎng)懲。? 要有一定的管理責(zé)權(quán)關(guān)系：要提高醫(yī)療質(zhì)量，管理人員必須有明確的責(zé)任和管理權(quán)威。所謂能管，就是要有管理責(zé)任和管理權(quán)威。分析現(xiàn)有醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理之所以上不去，主要的也就是這個(gè)問(wèn)題。專業(yè)技術(shù)水平不高，醫(yī)療質(zhì)量就不會(huì)好。 儀器設(shè)備設(shè)施是物質(zhì)保證儀器設(shè)備設(shè)施是物質(zhì)保證? 醫(yī)療儀器設(shè)備是指用于病人的診斷、治療和康復(fù)方面的物質(zhì)條件。例如：現(xiàn)代影像設(shè)備已經(jīng)發(fā)展到了今天這個(gè)水平，如果哪個(gè)醫(yī)院沒(méi)有一臺(tái)彩色 B超，對(duì)于疾病的診斷將是個(gè)什么樣子。盡管我們不能片面看待這個(gè)問(wèn)題，而要從全社會(huì)的角度深刻認(rèn)識(shí)和分析當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量中反映的現(xiàn)象，但是我們不能否認(rèn)的是，我們的醫(yī)療質(zhì)量確實(shí)存在很多問(wèn)題。 2023年后增長(zhǎng)更快?，F(xiàn)在江蘇省正在準(zhǔn)備進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的 300多例，如果每天鑒定 1例，需要一年才能完成鑒定工作，這是前所未有的。醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題? 診療質(zhì)量的不少指標(biāo)嚴(yán)重滑坡：? 從江蘇省級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作和今年全省醫(yī)療死亡病歷質(zhì)量抽查中發(fā)現(xiàn)，危重病人的會(huì)診率在下降，漏診率在上升，誤診率也不少。藥品濫用問(wèn)題嚴(yán)重藥品