【正文】 2年 11% 1976年 % 上海 1976年率先進入老齡化 2022年我國與全球同步宣告進入老齡化社會 我國是世界人口最多的國家，也是老年人口最多的國家，占世界老年人口的 1/5 龐大的老年人群必定是醫(yī)療服務(wù)的主要對象。 ? 社會老齡化的形成是十分復(fù)雜的，它是社會進步的標(biāo)志，體現(xiàn)人類衰老的延遲，壽命的延長，死亡率和出生率的下降。 ? 老年人口系數(shù) :老年人口在總?cè)丝谥兴及俜直取? 老年人口流行病學(xué)調(diào)查 老年人口數(shù)逐年增加 202511億 2022年 1975年 1950年 % 世界人口增加 2倍， 60歲以上老年人口增加 4倍 ? 社會老齡化，又稱人口老齡化，是以老年人口系數(shù)為依據(jù)進行衡量的。一般認為，人的年齡在 45至 59歲為老年前期或初老期，60歲至 89歲為老年期， 90歲以上為長壽期。L/O/G/O 老年病的診治進展 呼倫貝爾市人民醫(yī)院老年病科 老年病的診治進展 1 2 3 老年病的概念 老年病流行病學(xué)特點 老年常見病 4 5 6 老年病的特征特點 老年病診斷 老年病合理用藥 老年病概念 ? 社會的進步，生活水平的提高，壽命的延長，老年人比例不斷增加，隨之而來的是老年性疾病增多。老年病是指 老年期 與衰老有關(guān)的疾病。老年人患病不僅比年輕人多，而且有其特點，主要是因為人進入老年期后，人體組織結(jié)構(gòu)進一步老化，各器官功能逐步障礙，身體抵抗力逐步衰弱，活動能力降低，以及協(xié)同功能喪失。劃分標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，一般指老年人口系數(shù) 10%以上。評價一個國家或地區(qū)社會老齡化程度，應(yīng)包括人口平均壽命、老年人口系數(shù)、年齡中位數(shù)（指以上和以下的人口各占一半的那個年齡）、長壽水平、老齡化指數(shù)等指標(biāo)進行綜合評價，這是相對客觀的。 ? 人口老齡化的結(jié)果，勢必對老年人本身，對家庭、社會及國家?guī)硪幌盗行聠栴}。 300余萬 老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀 ? 老年醫(yī)學(xué)教育及全科醫(yī)學(xué)事業(yè)相對嚴重滯后，至今絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚無全科醫(yī)學(xué)系及老年醫(yī)學(xué)系，嚴重缺乏合格的老年病學(xué)的醫(yī)護工作者，更缺乏高層次人才，老年醫(yī)學(xué)的需求使每一位臨床醫(yī)務(wù)工作者都面臨著前所未有的復(fù)雜和艱巨的挑戰(zhàn)，相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育改革勢在必行。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)置老年醫(yī)學(xué)的課程也是 當(dāng)務(wù)之急 ，以培養(yǎng)能適應(yīng)當(dāng)前社會對老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的實際迫切需求。 老年病流行病學(xué) ? 我國老年人常見疾病的序列前 5位：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病或糖尿病。 ? 我國老年人的死亡原因依次為 :惡性腫瘤、腦血管病、心血管病、感染，尤其是肺部感染。 我國老年人常見疾病的序列 高血壓 腦血管病 呼吸疾病 或糖尿病 惡性腫瘤 冠心病 2. 4. 1. 3 . 5 前 5位 我國老年人的死亡序列 依次為 ％ ％ ％ ％ 惡性 腫 瘤 腦血管 病 心血管 病 感染 老年常見病及特征 與衰老退化變性有關(guān)的疾病 隨著年齡的增加而增多。 ? 骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)病。 ? 老年性白內(nèi)障、老年性耳聾，老年性皮膚搔癢癥。歐美國家老年性癡呆占所有癡呆病人 50%～ 60%，血管性癡呆占 10%～ 20%，在亞洲， 中國 和日本一樣，血管性癡呆發(fā)病率最高，占老年人癡呆＞ 50%。 阿爾茨海默病 (AD) 是一種神經(jīng)退行性老年癡呆，多發(fā)于中年或老年早期，之所以如此命名是因為阿爾茨海默是最先描述這一病癥的人，以緩慢進展的癡呆為主要表現(xiàn)。近年來有上升趨勢。 ? 而認知功能下降與葡萄糖耐量下降也有一定關(guān)系。由于沒有有效的治療藥物和手段，老年性癡呆逐日加重，最終因軀體合并癥而危及生命。進一步發(fā)展則認知功能減退、出現(xiàn)失語、失認、有時有意識障礙。甚有出現(xiàn)幻聽、幻視、妄想、躁狂或抑郁的癥狀。緘默無語、或言語支離破碎，生活完全不能自理，最終因 并發(fā)癥 導(dǎo)致死亡。目前沒有特效藥物。病程一般在 1 ～ 25 年之間 ( 平均 8 年 )。病變累及皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)域。它破壞了腦內(nèi)與其他區(qū)域的特殊神經(jīng)纖維聯(lián)絡(luò)通路有關(guān)。此外，皮質(zhì)下動脈硬化性腦病，也稱為白質(zhì)疏松癥，主要腦深部白質(zhì)，長時期處在缺血、缺氧情況下，可導(dǎo)致腦內(nèi)循環(huán)障礙，腦代謝功能下降。 臨床常見的血管性癡呆類型 腦血管病包括腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。臨床常見的血管性癡呆類型有： （ 1）多梗塞性癡呆： 為最常見的類型。臨床常有高血壓、動脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少的神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的、嚴重的智力衰退。 （ 3）皮層下動脈硬化性腦病（ Binswanger病）： 因動脈硬化，大腦白質(zhì)發(fā)生彌漫性病變，而出現(xiàn)癡呆。 （ 4）特殊部位梗塞所致癡呆： 是指梗塞灶雖不大，但位于與認知功能有重要關(guān)系的部位，而引起失語、記憶缺損、視覺障礙等。 血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會 1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議提 出的診斷標(biāo)準(zhǔn)草案為準(zhǔn)。 2. 急性和亞急性發(fā)病的腦血管疾病診斷，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、偏盲、感覺障礙、語言障礙 (失語或球麻痹 )等。 4. 病程波動呈階梯性 發(fā)展 。 6. Hachinski缺血量表記分＞ 7分。如有多發(fā)性腦梗死灶及多發(fā)性腔隙性梗死灶，以及大面積腦梗死灶或重要功能部位腦梗死灶，如白質(zhì)，基底節(jié)、角回、腦室周圍等。 老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 臨床表現(xiàn)及心理測試： 記憶力、 認知功能障礙（ 定向、注意力、語言、視覺空間功能，執(zhí)行能力，運動控制 行為異常、人格改變 ） ? 腦電圖 可以表現(xiàn)正?；虺史翘禺愋缘膹浡月?， α 波節(jié)律變慢、波幅變低，甚至在疾病嚴重時可以消失，一般來說，腦電圖變化的程度與病人的智能損害程度之間具有相關(guān)關(guān)系。大腦灰質(zhì)普遍萎縮，表現(xiàn)為兩大腦半球腦溝增多、加深、腦裂增寬，顳葉（主要是顳中回）萎縮，表現(xiàn)為顳葉腦溝增多，加深，顳中回變窄，鞍上池和環(huán)池增寬，側(cè)腦室顳角擴大，腦白質(zhì)萎縮以三腦室和側(cè)腦室體部擴大為主要表現(xiàn)。所顯示的腦萎縮或腦室擴大較 CT更清晰，更敏感，且能測量整個顳葉或海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)的體積對 AD的早期診斷具有重要意義。 ? 血管性癡呆病人有腦卒中史及影像學(xué)改變。 ? 帕金森病癡呆 ? 酒精性癡呆均有明顯的長期飲酒史。 M— 膽堿能突觸為記憶基礎(chǔ)。 作用于膽堿能受體的藥物：隨著病情的發(fā)展，能釋放乙酰膽堿的神經(jīng)元越來越少，而在整個病程中突觸后膜霉蕈堿樣受體（ M受體）的數(shù)目變化不大。常用藥物有萘必西坦、 SR— 46559A、 AF102B等。常用藥有煙堿 ABT— 418等。通常只適用輕、中度 AD無患者，因此其療效依賴于膽堿神經(jīng)元的完整程度。由于該藥半衰期長，每日服用一次即可，臨床試驗提示5～ 10毫克 /日為有效劑量，一般建議在晚上睡前服，但對失眠的病人則建議白天服藥。 90年代初被衛(wèi)生部批準(zhǔn)為治療早老性癡呆癥的新藥。 加蘭他敏、 ENA— 71美曲豐等。國內(nèi)外臨床實驗也提示該藥對癡呆患者的認知癥狀及日常活動能力具有一定的改善作用，且副作用少。 ? 司來吉蘭、利諾吡啶等。 （ 1）麥角堿類：急性或慢性腦血管障礙或腦代謝功能不良。氫麥角堿：直接作用于 DA和 5— HT受體，降低腦血管阻力，增強突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)與對突觸后受體的刺激作用，改善突觸神經(jīng)傳遞功能。糖衣片（腦通、凱爾、樂喜林 煙酸酯 ） 10mg x30粒。 （ 2）都可喜（阿米三嗪蘿巴新片） 阿米三嗪是一種周圍化學(xué)受體激動劑，可提高動脈氧分壓、血氧飽和度及 腦組織 內(nèi)氧分壓；蘿巴新是一種抗 α －腎上腺素制劑，可改善神經(jīng)細胞內(nèi)線粒體的呼吸作用及氧的利用能力。素高捷療：能促進缺血狀態(tài)下腦細胞線粒體的呼吸，提高 ATP的產(chǎn)生，激活腦組織功能及 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 的功能。 （ 3 ）鈣離子 拮抗劑 腦細胞鈣代謝失衡與老化的關(guān)系已引起廣泛注意和重視。常用藥物有： ① 尼莫地平 ：能選擇性地抗樟腦血管，增加腦血流量。劑量為 120— 180mg/d。 此類藥物的作用機制是： ①增強神經(jīng)傳遞 ②調(diào)節(jié)離子流，增加鈣化、鈉向神經(jīng)元的內(nèi)流，減少鉀外流 ③影響載體介導(dǎo)的離子轉(zhuǎn)運。 神經(jīng)營養(yǎng)因子 :是耙組織分泌的特異性蛋白分子，有促進和維持神經(jīng)細胞生長、存活、分化和執(zhí)行功能的作用，但不刺激細胞分裂。 ? 近 10年來已發(fā)現(xiàn)，精神藥物對精神行為癥狀具有一定的治療作用。 ? 近來出現(xiàn)的新型抗精神病藥如 利培酮 、 奧蘭扎平 等，對精神病癥狀有較好的療效，且副作用甚微，可能更適合于老年癡呆患者。隨著年齡的增長，竇房結(jié)、房室結(jié)退化。 心電圖特征 包括竇房結(jié)功能障礙本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結(jié)功能失常的逸搏和 （或）逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和（或）傳導(dǎo)系統(tǒng)的心 電圖表現(xiàn)。 ②逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律。陣發(fā)或反復(fù)短陣 心房顫動、心房撲動或房性心動過速，與緩慢的竇性心律形成所謂 慢 快綜合征（ bradycardiatachycardia syndrome）。 ④房室交接處起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交接處逸搏、過緩的房室交接處逸搏心律（逸搏周期＞ ）或房室傳導(dǎo)阻滯，偶見合并束支傳導(dǎo)阻滯。其中雙結(jié)病變型暈厥或黑蒙發(fā)生率（ %）明顯高于其他各型。 ，顯著長于無癥狀者。但 Sutton等觀察，一年存活率 85%～ 92%， 7年 52%。高血壓主要損害心臟的冠狀動脈，逐漸使冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而發(fā)生冠心病。 由于血壓長期升高，增加了左心室的負擔(dān)，左心逐漸肥厚、擴張而形成高血壓性心臟病。在心功能代償期，除偶感心悸或氣短外，患者并無明顯的其他癥狀；代償功能失調(diào)時，可出現(xiàn)左心衰癥狀，患者稍一活動就會出現(xiàn)心悸、氣喘、咳嗽，有時痰中帶血，嚴重時發(fā)生肺水腫。腦出血是晚期高血壓病的最常見并發(fā)癥。所以防治腦出血的關(guān)鍵是平時有效地控制血壓。長此以往，這些滲出物質(zhì)就沉積于視網(wǎng)膜上，眼底出現(xiàn)放射狀蠟樣小黃點，此時可引起病人的視覺障礙，如視物不清，視物變形或變小等。當(dāng)出現(xiàn)腎功能代償不全時，由于腎臟的濃縮能力減低，患者會出現(xiàn)多尿、口渴、多飲、尿比重較低等表現(xiàn)。腎臟一旦出現(xiàn)功能不全或發(fā)展成尿毒癥，損害將是不可逆轉(zhuǎn)的。 動態(tài)血壓監(jiān)測 常用參數(shù)： 24h平均血壓、白晝和夜間平均血壓、最高最低血壓。 血壓負荷：血壓 140/或 90mmHg的次數(shù)百分率。 正常參考值： 24h 130/80 mmHg 白晝 135/85 mmHg 夜間 125/75 mmHg 夜間 白晝 降低 10～ 20 ％ 血壓的波動類型 杓型血壓： 非杓型血壓 超杓型血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測意義 、客觀反映實際血壓水平，診斷 “ 白大衣 ” 高血壓 ，晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓 : 中風(fēng)、左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜增厚腎損害 、預(yù)后關(guān)系密切 高血壓病藥物分類 （ 一） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 （ ACEI) （ 六） a受體阻滯劑 （ 二）血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑（ ARB ） （ 三）鈣離子拮抗劑 （ 五）利尿劑 （ 四） β 受體阻滯劑 治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 主要用于高血壓合并糖尿病 ，或者并發(fā)心臟功 能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。 妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐 265m mol/L或 3mg/dL）患者禁用 。適用和禁用對象與 ACEI同 . 例如： 氯沙坦（ Losartan） 50100mg，每日 1次， 纈沙坦（ Valsartan） 80160mg，每日 1次。鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 非洛地平（波依定）緩釋片 510mg，每日 1次； 拉西地平（三精司樂平） 46mg，每日 1次； 維拉帕米 (異搏定 )緩釋片 120240mg，每日 1次。