【正文】 x/PBP2b)。 β 內(nèi)酰胺類藥物耐藥 β 內(nèi)酰胺酶 ? β 內(nèi)酰胺酶與 PBP在空間結(jié)構(gòu)上相似，能結(jié)合并水解 β內(nèi)酰胺類抗生素。 β 內(nèi)酰胺類藥物耐藥 β 內(nèi)酰胺酶 ? 陰性菌中的 β 內(nèi)酰胺酶： 廣譜酶（ TEM TEM SHV1） ESBL（超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶） IRT(耐酶抑制劑廣譜酶 ) AmpC（染色體、質(zhì)粒） 碳青酶烯酶 外膜通透性降低和主動外排 β內(nèi)酰胺類藥物耐藥 ? 使抗菌藥物外排，降低細菌細胞內(nèi)的藥物濃度而耐藥，而且 是導致多重耐藥的重要機制 ? 目前研究表明主要有兩大類外排系統(tǒng)：特異性（單一性）外排系統(tǒng)和多種藥物耐藥性（ multidrug resistance，MDR）外排系統(tǒng)。而多種藥物耐藥性外排系統(tǒng)可以作用于多種抗菌藥或者一些結(jié)構(gòu)和功能不相關(guān)的復合物。 Ikonomidis在研究銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥性中發(fā)現(xiàn)，美羅培南對外排泵 mexB和 mexY的突變菌株的 MIC只比普通菌株高 4倍，顯然，這樣的耐藥性并不能給抗生素的使用帶來不能克服的困難。 痰培養(yǎng) +藥敏：銅綠假單胞菌 檢驗項目 檢驗結(jié)果 藥敏結(jié)果 氨芐西林 =32 耐藥 氨芐西林 /舒巴坦 =32 耐藥 丁胺卡那霉素 =64 耐藥 氨曲南 =64 耐藥 頭孢哌酮舒巴坦 中介 環(huán)丙沙星 1 敏感 頭孢替坦 =64 耐藥 頭孢曲松 =64 耐藥 頭孢唑林 =64 耐藥 呋喃妥因 =512 耐藥 頭孢吡肟 =64 耐藥 慶大霉素 =16 耐藥 亞胺培南 =16 耐藥 左旋氧氟沙星 1 敏感 美洛培南 耐藥 哌拉西林 =128 耐藥 頭孢呋辛鈉 =64 耐藥 頭孢呋辛酯 =64 耐藥 復方新諾明 =320 耐藥 頭孢他啶 32 耐藥 替卡西林 /棒酸 =128 耐藥 妥布霉素 8 中介 哌拉西林 /他巴唑坦 32 敏感 氨基糖苷類藥物耐藥 ? 氨基糖苷類抗生素主要作用于需氧革蘭陰性桿菌的革蘭陽性球菌，對鏈球菌和腸球菌往往無效。此外，獲得性耐藥也可通過染色體變異引起的核蛋白體靶位改變或抗生素攝入減少產(chǎn)生。而陽性菌中獲得性耐藥多見于核糖體靶粒的改變（ erm編碼的甲基化酶導致核糖體改變）及抗生素的滅活（ ereA和 ereB編碼的酯酶 I和 II）。 喹諾酮類耐藥 ? DNA解旋酶編碼基因突變（ gyrA、 gyrB） ? 拓撲異構(gòu)酶 IV編碼基因突變（ parC、 pacE） ? 外膜滲透性降低（ mar位點突變） ? 藥物泵出系統(tǒng)（ norA） 氯霉素耐藥 ? 滅活酶（氯霉素轉(zhuǎn)乙?；福? ? 滲透性降低 糖肽類耐藥 ? 革蘭陰性菌因糖肽類抗生素不能穿透細胞膜而天然耐藥。 解釋培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)考慮取樣部位及抗菌藥物應(yīng)用史。 注意事項： 采集前做好局部準備工作，標本必須直接采自病變部位。 痰、尿液清晨含菌量多 最佳采集時間 標本足量：成人血培養(yǎng)標本每次 10ml以上。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運送。 主要感染標本 ? 血流感染： 采樣應(yīng)在給予抗菌藥物治療前多次抽?。ㄖ辽?次），每次不應(yīng)少于 10ml 。對于干咳、痰少的病人，用霧化吸入 45℃ 10%NaCl溶液濕化 → 再咳出痰液。 主要感染標本 ? 尿路感染： 采集清潔中段尿。室溫超過 2h重取標本。棉拭子不足以從傷口取到足夠的標本作鏡檢和培養(yǎng)，最好用注射器針頭抽取膿液。 細菌培養(yǎng)和藥敏試驗試驗步驟 ? —— 大致判斷細菌類別和菌量 ? —— 明確致病菌種， 37℃ 培養(yǎng) ? —— 測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用 體外抗菌藥物敏感試驗方法 ? KB紙片瓊脂擴散法 ： 根據(jù)抑菌圈直徑大小判斷測試菌對測定藥物的敏感性，參照 CLSI標準判讀結(jié)果結(jié)果分耐藥 (R) 、中介 (I)、敏感 (S)。 藥敏結(jié)果判斷標準及臨床意義 ? 高度敏感（ S）： 當一種細菌引起的感染，用某種藥物常規(guī)劑量治療有效，這種細菌對該藥高度敏感 藥敏結(jié)果判斷標準及臨床意義 ? 中度敏感（ I）： 當細菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮的部位或體液中才被抑制，這種細菌對該藥僅呈中度敏感。 依據(jù)藥敏結(jié)果判斷細菌耐藥性 合理選擇使用抗菌藥物 表 1 革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式 — 葡萄球菌 抗菌藥物 葡萄球菌屬藥敏 模式 l 模式 2 苯唑西林 S R 青霉素 R R 氨芐西林 頭孢唑啉 S R 頭孢呋辛 S R 紅霉素 S R 氯霉素 克林霉素 S R SMZ S S 磷霉素 S S 慶大霉素 120 慶大霉素 S R 利福平 S S 萬古霉素 S S 替考拉寧 S S 利奈唑胺 S S 左氧氟沙星 S R 環(huán)丙沙星 S R 呋南妥因 S S 表 2 革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式 — 腸球菌 抗菌藥物 糞腸球菌或屎腸球菌藥敏 模式 l 模式 2 模式 3 苯唑西林 青霉素 S R R 氨芐西林 S R R 頭孢唑啉 頭孢呋辛 紅霉素 S R R 氯霉素 S S S或 R 克林霉素 SMZ 磷霉素 S S 慶大霉素 120 S R R 慶大霉素 利福平 S S或 I 萬古霉素 S S R 替考拉寧 S S R 利奈唑胺 S S S 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 S S S或 R 呋南妥因 S S S或 R 表 3 腸桿菌科菌常見的藥敏模式 — 大腸埃希 /肺克 抗菌藥物 大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏 模式 1 模式 2 氨芐西林 R R 氨芐西林 舒巴坦 S S 頭孢唑啉 S或 R R 頭孢西丁 S S 頭孢呋辛 S R 頭孢他啶 S R 頭孢噻肟 S R 頭孢曲松 S R 頭孢吡肟 S R 哌拉西林 R R 哌拉西林 他唑巴坦 S S 頭孢哌酮 舒巴坦 S S 氨曲南 S R 亞胺培南 S S 美洛培南 S S 表 4 腸桿菌科菌常見的藥敏模式 — 陰溝腸桿菌 抗菌藥物 陰溝腸桿菌藥敏 模式 1 模式 2 氨芐西林 R R 氨芐西林 舒巴坦 R R 頭孢唑啉 R R 頭孢西丁 R R 頭孢呋辛 R R 頭孢他啶 R R 頭孢噻肟 R R 頭孢曲松 R R 頭孢吡肟 S S 哌拉西林 R R 哌拉西林 他唑巴坦 R S 頭孢哌酮 舒巴坦 R R 氨曲南 R R 亞胺培南 S R 美洛培南 S R 表 5 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式 — 銅綠假單胞菌 抗菌藥物 銅綠假單胞菌藥敏 模式 1 模式 2 模式 3 慶大霉素 哌拉西林 R S I或 R 哌拉西林一他唑巴坦 R S I或 R 頭孢他啶 R S I或 R 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢吡肟 S S R 氨曲南 R S I或 R 亞胺培南 S R S或 R 美洛培南 S I I 頭孢哌酮一舒巴坦 R S I或 R 阿米卡星 R或 S R或 S R或 S 環(huán)丙沙星 R或 S R R 復方新諾明 左氧氟沙星 R或 S R R 米諾環(huán)素 替卡西林 克拉維酸鉀 多粘菌素 S S S 表 6 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式 — 鮑曼不動 /嗜麥芽 抗菌藥物 不動桿菌屬 藥敏 嗜麥芽窄食 單胞菌藥敏 模式 1 模式 1 慶大霉素 R 哌拉西林 R 哌拉西林一他唑巴坦 R 頭孢他啶 R或 S R或 S 頭孢噻肟 R或 S 頭孢曲松 R或 S 頭孢吡肟 R或 S 氨曲南 亞胺培南 S 美洛培南 S 頭孢哌酮一舒巴坦 S S 阿米卡星 環(huán)丙沙星 R或 S 復方新諾