出血性腦梗死病歷模板-在線瀏覽
2024-09-13 00:31本頁(yè)面
【正文】 病史陳述者：家屬 發(fā)病節(jié)氣：驚蟄 主 訴：言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力，1月。 現(xiàn)病史：患者于1月前出現(xiàn)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體麻木無(wú)力。20180223顱腦CT示：腦干、左側(cè)顳頂枕葉、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見(jiàn)斑片狀及大片狀低密度影。“現(xiàn)患者言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力，為求進(jìn)一步康復(fù)治療來(lái)我院就診，以”出血性腦梗死“收住入院。 既往史：”高血壓病“56年，血壓最高達(dá)200/？mmHg，未進(jìn)行藥物治療，平素血壓未監(jiān)測(cè)。左手4指畸形，現(xiàn)左手功能受限。否認(rèn)有過(guò)手術(shù)史。 個(gè)人史：生于本地，生活居住條件可，否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙史，2包/日，酗酒史。愛(ài)人健在。 上述病史患者或家屬以閱，記錄屬實(shí)，簽字確認(rèn)。 全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。耳廓正常，外耳道無(wú)異常分泌物，雙乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置，心臟相對(duì)濁音界正常，心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 腸鳴音存在，未聞及血管雜音。脊柱生理彎曲退變，活動(dòng)正常，各棘突無(wú)壓痛，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。 輔助檢查：20180310顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見(jiàn)斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊緣模糊。于2018031515：00住院。 、右側(cè)肢體麻木無(wú)力。20180223顱腦CT示：腦干、左側(cè)顳頂枕葉、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見(jiàn)斑片狀及大片狀低密度影?！? 患者現(xiàn)神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻飼飲食、小便失禁，大便秘結(jié)，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦滑。雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音。 ：”高血壓病“56年，血壓最高達(dá)200/？mmHg，未進(jìn)行藥物治療，平素血壓未監(jiān)測(cè)。左手4指畸形，現(xiàn)左手功能受限。否認(rèn)有過(guò)手術(shù)史。：20180310顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見(jiàn)斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊緣模糊。（1）.老年男性患者。曾于20180216就診107醫(yī)院，行顱腦CT示：“雙側(cè)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮”，收住入院，予“降纖抗栓、清除自由基、活血化瘀”治療（具體不詳），住院時(shí)于20180219出
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