【正文】 手是制藥企業(yè)質(zhì)量管理體系的代表，質(zhì)量精神 的代言人，是制藥企業(yè)內(nèi)部所有人員，特別是質(zhì)量部門人員，對藥品安全有效和法規(guī) 符合的執(zhí)著追求的象征?關(guān)于這四只手，我們有三幅典型的圖景：?四只手健康協(xié)作? 圖景， ?四只手失 靈? 圖景和?四個陌生人?圖景??四只手健康協(xié)作? 圖景是指在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，我們有一只好的?政府之手?（提供公共服務(wù)，如法規(guī)?標(biāo)準(zhǔn)和公平有效的監(jiān)管，而不是管制資源的逐利之手或逃 避責(zé)任的官家之手），一只健康的“市場之手”（良幣驅(qū)逐劣幣，而不是劣幣驅(qū)逐良幣， 公平公正的市場競爭環(huán)境），一只能進行創(chuàng)造性破壞活動和尊重專業(yè)決策領(lǐng)域的“企業(yè) 家之手”，和一只同時服務(wù)于受控狀態(tài)和創(chuàng)造性破壞活動的“質(zhì)量經(jīng)理之手”?后面兩句翻譯成白話講就是企業(yè)家有能力投入足夠的資源使質(zhì)量管理體系達到受控狀態(tài)，同時還有充分的利潤，并且越在質(zhì)量管理體系上投資，利潤越多，良性循環(huán)； 質(zhì)量經(jīng)理做事有資源，活得有尊嚴?四只手之間存在著設(shè)計良好?有效運行的溝通機制，質(zhì)量管理體系監(jiān)測與報告活 動是這種溝通機制中關(guān)鍵的一環(huán)?四只手的良好有序溝通和合作，不斷促進藥品市場良性競爭，促進生產(chǎn)力的提高 和藥品創(chuàng)新，為公眾提供充分和經(jīng)濟的健康關(guān)懷??四只手失靈?圖景是指：政府之手失靈：政府不能提供適當(dāng)?shù)墓卜?wù)和社會福利，相反壟斷社會資源， 直接追逐利潤，擁有不受限制的收稅能力，而不承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任（例如承擔(dān)醫(yī)療 費用，例如維護消費者權(quán)益（例如“三聚氰胺索賠訴訟案例”））；人民的健康醫(yī)療需要 遠遠未能滿足，但有效需求無法形成；市場之手失靈：市場不能發(fā)揮合理資源配置的作用，GDP 與政府業(yè)績掛鉤，投 資驅(qū)動的經(jīng)濟發(fā)展模式，使資源配置動力受到扭曲，資本進入超量超速，資本退出無 路；質(zhì)量好的企業(yè)和銷售假冒偽劣產(chǎn)品的企業(yè)“和諧并存”，優(yōu)勝劣汰功能失靈甚而至 于劣勝優(yōu)汰成為市場常態(tài)；企業(yè)家之手失靈：有良心的企業(yè)家（無論其如何努力經(jīng)營）不能同時達成企業(yè) 盈利和支付一個有效的質(zhì)量管理體系所需費用的目標(biāo)；質(zhì)量經(jīng)理之手失靈：質(zhì)量經(jīng)理不能建立或維護一個有效的質(zhì)量管理體系（包括 GMP），質(zhì)量底線不斷被突破，甚至于法律和道德底線不斷被突破?四只手是相互聯(lián)系?相互作用的，一旦陸續(xù)失靈，將是一個四只手相互拖累，惡 性循環(huán)，自相殘殺的局面?更多的時候我們看見?四個陌生人?，四只手隔膜暗生，相互猜忌，互相都覺得對 方是一個黑箱或者不可理喻：企業(yè)家覺得質(zhì)量部門真是死讀條文，頭腦僵化，不知變通，夸大其詞，那么多 客戶和當(dāng)局來進行現(xiàn)場審計，都稱贊我們質(zhì)量體系很好，質(zhì)量部門卻總是一驚一詐， 非認為風(fēng)險很高；老是說人手不夠，投入不足，都不知道那么多人整天都在干什么， 為什么效率那么低下；質(zhì)量經(jīng)理覺得企業(yè)家根本不理解我們質(zhì)量體系運行的困難，各種風(fēng)險我們都說 得那么清楚了，資源上的不足也打了那么多次報告了，他居然還無動于衷，真是讓人 從心急如焚到心灰意冷；監(jiān)管當(dāng)局私下里總是懷疑制藥企業(yè)表里不一，背后藏著問題，特別是隨著全球 經(jīng)濟形勢的變化，質(zhì)量泡沫越來越明顯；市場和公眾認為制藥企業(yè)在蓄意隱瞞關(guān)鍵信息，賺取不當(dāng)利潤，例如?十大制 藥公司 1990 年將銷售額的 11%用于研發(fā)，這一數(shù)字到 2000 年略有提高，為 14%?預(yù) 算表中最大的一項既不是研發(fā)也不是利潤，而是我們通常所稱的‘銷售和管理費用’這一名稱在不同公司可能會有不同的叫法?1990 年，銷售收入的 36%都用在了這個 方面，并且這一比例在接下來的十年內(nèi)幾乎保持不變?要知道，這可是研發(fā)費用的 倍呀???對這些公司而言，‘銷售和管理費用’就是一個巨大的黑箱，其中可能包括了 該行業(yè)所宣稱的‘教育費用’?廣告和促銷費用?律師費用?以及管理人員的工資 其數(shù)字之大令人咋舌?? [2]質(zhì)量管理體系的監(jiān)測與報告，是四只手之間對話的一種重要形式，是四只手實現(xiàn) 健康有序合作的關(guān)鍵因素之一?四只手都需要通過質(zhì)量管理體系的監(jiān)測與報告，解讀 藥品質(zhì)量體系的風(fēng)險水平和資源需求?研究質(zhì)量管理體系的監(jiān)測與報告活動，從廣義上講，就是研究這四只手溝通的客 觀規(guī)律，研究在什么條件下藥品質(zhì)量體系的風(fēng)險水平和資源需求才能具備充分的透明 度，研究四只手如何才能通過有效溝通走向良性互動，研究如何通過監(jiān)測與報告活動 協(xié)調(diào)資源配置，幫助制藥行業(yè)實現(xiàn)更高的生產(chǎn)力和利潤，創(chuàng)造更大的社會價值?隨著制藥行業(yè)競爭日趨激烈，并購?外包和聯(lián)盟活動日新月異，資本在不同行業(yè) 間的不斷滲透，乃至百年不遇的全球金融危機和經(jīng)濟危機，企業(yè)面對的商業(yè)環(huán)境和其 自身的商業(yè)活動都日趨動蕩?復(fù)雜，越來越具有挑戰(zhàn)性，制藥企業(yè)的高級經(jīng)理們今天 面臨著越來越大的經(jīng)濟上的壓力，需要企業(yè)內(nèi)部不同部門實現(xiàn)越來越高的績效，其中 理所當(dāng)然的也包括質(zhì)量部門?在快速變化的年代，每一代質(zhì)量經(jīng)理都將面對前所未有的挑戰(zhàn)，新的市場結(jié)構(gòu)? 新的項目?新的客戶?新的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)令人目不暇接，“摸著石頭過河”?一次性決策 成為生活的常態(tài)，迅速變化的質(zhì)量風(fēng)險是質(zhì)量經(jīng)理關(guān)注的首要目標(biāo)?而企業(yè)家企業(yè)最高決策者關(guān)心的首要問題是：質(zhì)量管理體系需要多少資源？ 通過體系認證?完成新產(chǎn)品項目需要多長時間？制藥企業(yè)的高級經(jīng)理們經(jīng)常面臨信息超載同時信息缺乏的困境?信息超載容易使 人只見樹木不見森林；同時當(dāng)討論質(zhì)量管理體系資源相關(guān)決策的時候，關(guān)于整個質(zhì)量 管理體系是否處于受控狀態(tài)，變化趨勢是什么，質(zhì)量管理體系資源是否充足等這些問題，有用的信息經(jīng)常缺乏并且很難獲得?“質(zhì)量管理體系的風(fēng)險在哪里？總體風(fēng)險水平如何？應(yīng)該向質(zhì)量管理體系投入多 少資源？”這是制藥企業(yè)的高級經(jīng)理們，特別是總經(jīng)理和質(zhì)量經(jīng)理必須共同回答的核心 問題?他們必須找到一種適當(dāng)?shù)恼Z言，一種溝通機制，來討論這一問題；他們必須設(shè) 法獲得回答這一問題所需要的信息（他們必須自行決定需要什么信息?什么信息才是 關(guān)鍵的，以及如何獲得這些信息）?質(zhì)量管理體系監(jiān)測與報告活動的設(shè)計，可以參考和汲取財務(wù)報告體系的經(jīng)驗和智慧?第 2 章 前提假設(shè)和前提知識ISO 9001 標(biāo)準(zhǔn)有一個基本原則是“基于事實的決策”原則，但是社會是復(fù)雜的，不 同的事實往往零碎著，隱藏著，相互沖突著和不斷變化著?2008 年 4 月開始，遼陽弓長嶺區(qū)車改車改第一年，綜合節(jié)支３２０萬元，是事實； 這個事實使得遼陽弓長嶺區(qū)得以在２００９年３月的全國經(jīng)濟體制改革會議上介紹車 改經(jīng)驗[3]?弓長嶺區(qū)委書記和區(qū)長從２００８年４月開始一年車補 8 萬[3]，也是事實?節(jié)支 320 萬元和車補 8 萬這兩個事實放在一起，使得網(wǎng)上一片嘩然?2009 年 4 月，海南東閣鎮(zhèn)農(nóng)民養(yǎng)老保險每月 3 元錢[4]，這是另外一個事實?車補 8 萬和養(yǎng)老金 3 元，這兩個信息放在一起，又構(gòu)成了一個事實，引得網(wǎng)上群 情激憤?很顯然不同的事實（信息）會引發(fā)不同的決策訴求? 決策者的決策，取決于很多因素，包括： 要不要作決策，要做什么決策，取決于看到的是什么事實?看到的是什么事實，取決于價值觀想看什么事實和前置知識能理解什么事實? 張三的常識，可能是李四的歪理邪說；基于不同的常識（前提假設(shè)）或前提知識，不同的人針對同一個數(shù)據(jù)可能得出截然不同的結(jié)論? 因此有必要對本文的討論所依據(jù)的，筆者默認為常識或可信的觀點（前提知識），說明如下：(1) 質(zhì)量管理活動是需要資源的(2) 企業(yè)其它經(jīng)營活動也是需要資源的(3) 企業(yè)的資源是有限的（稀缺的）(4) 質(zhì)量管理體系所需的資源并不完全在質(zhì)量經(jīng)理的控制之下(5) 企業(yè)家，包括高層經(jīng)理，傾向于低估資源需求(6) 質(zhì)量管理體系的資源需求常常需要通過監(jiān)測與報告來解決(7) 監(jiān)測與報告活動本身也需要資源(8) 不對經(jīng)濟效益負責(zé)，則對資源使用效率相對不敏感(9) 從收入分配看，中國是一個圖釘型的社會(10) 從醫(yī)療資源角度看，中國是一個倒金字塔型的社會(11) 單講道德是沒有用的 質(zhì)量管理活動是需要資源的前提假設(shè)一：質(zhì)量管理活動是需要資源的? 這句話可以用另外兩種方式來表達：表 21. 質(zhì)量管理資源需求指南版B. ResourcesAppropriate allocation of resources is key to creating a robust quality system and plying with the CGMP regulations.FDA, Guidance for Industry: Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations, September 2006, page 12白話版質(zhì)量管理是要花錢的；質(zhì)量管理體系是用錢堆起來的；GMP ＝ Give Money Please一本 GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范），通篇都是企業(yè)要花錢去做的事情? 質(zhì)量管理體系所投入的一切資源都是錢，例如決策者的時間，管理者和工作人員的時間，項目周期，產(chǎn)品生產(chǎn)和放行周期，優(yōu)先次序，重視程度，硬件?人員和物資 的投入，報廢/召回產(chǎn)品的決定?知識等……質(zhì)量管理體系的設(shè)計?建設(shè)?維護和改進都要花錢，舉手投足?一舉一動都要花 錢?最簡單的例子， OOS（Out of Specification，超標(biāo)結(jié)果）?偏差的調(diào)查，有時需要 送外部檢驗，有時需要進行更大范圍更多批次的調(diào)查，有時需要從外部獲得更深入的 專業(yè)知識，由此付出的時間?金錢?效率的降低?經(jīng)濟損失等等一切有形無形的代價， 都是質(zhì)量管理體系的成本?有效的質(zhì)量管理體系是一個活的生命體，需要消耗資源來維持它的活力? 問題只是應(yīng)該怎么花才是正確的？花多少錢才合適？花出去的錢是否有適當(dāng)?shù)幕貓螅?企業(yè)其它經(jīng)營活動也是需要資源的前提假設(shè)二：企業(yè)其它經(jīng)營活動也是需要資源的? 參照對前提假設(shè)一的說明?質(zhì)量管理活動的最終目的是產(chǎn)品的安全性和有效性，其它經(jīng)營管理活動，出于各 自不同的目的，可能主張不同的資源組織方式和資源配置模式?這些不同的主張之間 可能構(gòu)成競爭關(guān)系，并導(dǎo)致機會成本? 企業(yè)的資源是有限的（稀缺的）前提假設(shè)三：企業(yè)的資源是有限的（稀缺的）? 這句話只是基本經(jīng)濟規(guī)律“資源是稀缺的”前面加了一個修飾語，仍然是具有普適性的?總體來看，企業(yè)的資源和獲得資源的能力都是有限的?企業(yè)內(nèi)部需要主導(dǎo)或配合 履行質(zhì)量職能的人員，其時間和精力都是有限的?假如他或她將時間用于質(zhì)量活動， 則必須付出不能直接用于其它活動的機會成本；反之亦然?企業(yè)總經(jīng)理的時間，也許是企業(yè)里最稀缺的資源之一?總經(jīng)理認知三定律是對這 一事實的半嚴肅闡釋：（1）沒有擺在眼前的，總經(jīng)理就看不到；（2）沒有看到的，對總經(jīng)理來說就不存在；（3）說不清要花多少錢以及能掙多少錢的（即整理成資源需求及投資回報形式的）， 總經(jīng)理就不會處理? 質(zhì)量管理體系所需的資源并不完全在質(zhì)量經(jīng)理的控制之下前提假設(shè)四：質(zhì)量管理體系所需的資源并不完全在質(zhì)量經(jīng)理的控制之下，即質(zhì)量 管理體系不可避免地需要使用現(xiàn)有質(zhì)量體系之外的資源?這句話也可以用另外 3 種方式來表達：表 22. 質(zhì)量管理外部資源需求指南版 Quality should be the responsibility of all persons involved in manufacturing. Each manufacturer should establish, document, and implement an effective system for managing quality that involves the active participation of management and appropriate manufacturing personnel.ICH Q7A, GMP for APIs學(xué)術(shù)版QMS的運行，需要占用質(zhì)量部門之外的資源，例如企業(yè)家的時間，其它部門同事的時間，需要調(diào)動其它部門的人力物力和其它資源，需要費用 支出或資本性支出，這些資源常常不是直接掌握在質(zhì)量部門的手中?白話版如果沒有其它部門的配合和支持，質(zhì)量管理部門什么也做不成?但是這個前提假設(shè)還有更多的含義? 質(zhì)量管理體系經(jīng)常需要企業(yè)尚未占有的資源，例如知識?由于技術(shù)創(chuàng)新和知識更新，藥品企業(yè)不論是解決問題，還是尋求發(fā)展，都經(jīng)常需要從企業(yè)外部獲得新的知識? 企業(yè)家，包括高層經(jīng)理，傾向于低估資源需求前提假設(shè)五：企業(yè)家，包括高層經(jīng)理，傾向于低估資源需求? 有三方面的原因共同造成這種情形： 一，管理者不等于專家?現(xiàn)代企業(yè)是多學(xué)科合作的組織，通常組織里的資源配置決策者職能負責(zé)人?項目領(lǐng)導(dǎo)者?企業(yè)負責(zé)人不是各個領(lǐng)域的專家，或者很難是 精通每個領(lǐng)域的專家，例如一般總經(jīng)理不是質(zhì)量專家，例如通常質(zhì)量經(jīng)理也不會精通 每一種檢驗儀器?分析方法?假如在資源配置問題上沒有有效的溝通機制，假如在項 目計劃?企業(yè)日程計劃階段沒有充分協(xié)調(diào)各專業(yè)領(lǐng)域的時間和資源需求，常常會導(dǎo)致 項目的失敗或者帶來沖擊質(zhì)量原則的巨大壓力?二，知識和經(jīng)驗的有限性?企業(yè)經(jīng)常會行進到未曾經(jīng)歷的領(lǐng)域，即使是企業(yè)內(nèi)部 的專業(yè)領(lǐng)域人員，也會遇到?望山跑死馬?，在計劃階段沒有預(yù)見所有重要的困難和資 源需求的情況?三，無休無止的效率改進要求?最根本的原因是，企業(yè)高層經(jīng)理，也包括質(zhì)量經(jīng) 理，肩負不斷改進資源利用效率，改善生產(chǎn)效率，提高生產(chǎn)力水平的艱巨任務(wù)?創(chuàng)新（包括技術(shù)創(chuàng)新和組織創(chuàng)新）的可能性是無限的，生產(chǎn)力水平提高的可能性總是存在的?三個因素累加起來，導(dǎo)致從長期來看，企業(yè)家，包括高層經(jīng)理，傾向于低估資源需求? 質(zhì)量管理體系的資源需求有時必須通過監(jiān)測與報告活動來溝通解決前提假設(shè)六：質(zhì)量管理體系的資源需求有時