【正文】 同時(shí)糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同[如踝肱指數(shù)（）測量或間歇性跛行調(diào)查表等]，下肢動(dòng)脈病變的患病率報(bào)道不一；根據(jù)檢查，我國歲以上糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變的患病率高達(dá)％～％。大約％的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，約％的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生足潰瘍。例糖尿病截肢患者中，男性占％，平均年齡（177。）個(gè)月，水平為％177。糖尿病截肢患者以級患者最多，占％，小截肢占。其患病率或發(fā)病率的調(diào)查需要科學(xué)設(shè)計(jì)，包括抽樣的代表性、并發(fā)癥的定義和客觀判斷的方法。糖尿病病程、血糖控制狀態(tài)、血壓水平等是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病的主要相關(guān)因素。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的主要原因。年對中國大城市例住院糖尿病患者并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，型糖尿病并發(fā)眼病者占％，型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。堯側(cè)閆繭絳闕絢勵(lì)蜆贅瀝紕縭。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，％％的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中％％的患者無癥狀。在吸煙、年齡超過歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。但多數(shù)糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著在年、年后，糖尿病并發(fā)癥才真正是中國衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)?？偨Y(jié)我國糖尿病的流行情況，具有以下特點(diǎn)：．在我國患病人群中，以型糖尿病為主，型糖尿病占％以上，型糖尿病約占％，其他類型糖尿病僅占％；城市妊娠糖尿病的患病率接近％。．經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在年的調(diào)查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的倍。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻鄶。鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫搖飭緡。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據(jù)。閿擻輳嬪諫遷擇楨秘騖輛塤鵜。．糖尿病合并心腦血管疾病常見。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩紛釓鄧。中國城鎮(zhèn)人口占全國人口比例已從年的％上升到年的％。.老齡化：中國歲以上老年人的比例逐年增加，年為％，到年增加到％。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加歲糖尿病的患病率提高％。．生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式發(fā)生巨大改變。人們每天的體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。同時(shí)，生活節(jié)奏的加快也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。．肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。嘰覲詿縲鐋囁偽純鉿錈癱懇跡。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫圓鍰緘。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為．。在世紀(jì)年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相近而經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的國家（如新加坡）和地區(qū)（如中國的香港、臺(tái)灣地區(qū)），其年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為％～％。鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋簣擇。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨鴛。穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負(fù)這。若無特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)主要依據(jù)血糖值與糖尿病特有的慢性并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變）和糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系來確定。本指南采用（年）糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（表、表）和糖尿病的分型體系（表），空腹血漿葡萄糖或 后的 血糖值可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎報(bào)。表糖代謝狀態(tài)分類（ ）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（）空腹血糖糖負(fù)荷后血糖正常血糖空腹血糖受損（）～糖耐量減低（）～糖尿病≥≥注：和統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。較試驗(yàn)簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。年也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。本指南仍不推薦在我國采用1c診斷糖尿病。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷鴇。此外，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。三、糖尿病的分型本指南采用（年）的糖尿病病因?qū)W分型體系。裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾。型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其顯著的病理生理學(xué)和病理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。妊娠期糖尿病是在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常，不包括已經(jīng)被診斷的糖尿病患者妊娠時(shí)的高血糖狀態(tài)。隨著對糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會(huì)逐漸增加。倉嫗盤紲囑瓏詁鍬齊驁絛鯛鱧。即使是被視為型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒，有時(shí)在型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)。目前診斷型糖尿病主要根據(jù)臨床特征。型糖尿病具有以下特點(diǎn)：（）發(fā)病年齡通常小于歲；（）起病迅速；（）中度至重度的臨床癥狀；（）明顯體重減輕；（）體型消瘦；（）常有酮尿或酮癥酸中毒；（）空腹或餐后的血清肽維度明顯降低或缺如；（）出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體（）、胰島細(xì)胞抗體（）、人胰島細(xì)胞抗原抗體（2A）等。年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)樾汀⑿吞悄虿≡谇嗄耆巳褐邪l(fā)病率相近?，嶀暈R曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)錒戧。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評估、分型。血清肽和受其他與型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據(jù)。五、兒童和青少年型糖尿病盡管兒童多見型糖尿病，但兒童和青少年型糖尿病的發(fā)病率正在不斷增加，已成為社會(huì)關(guān)注的問題。大多數(shù)型糖尿病患者肥胖，起病隱匿，有較強(qiáng)的型糖尿病家族史。轡燁棟剛殮攬瑤麗鬮應(yīng)頁諳絞。糖尿病防治中的三級預(yù)防一、型糖尿病防治中的三級預(yù)防概念一級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。二、型糖尿病防治中一級預(yù)防的策略（一）型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低主要取決于危險(xiǎn)因素的數(shù)目和危險(xiǎn)度，有些因素不可改變，另一些是可改變的（表）。由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防型糖尿病應(yīng)采取分組管理和高危人群優(yōu)先的干預(yù)策略。表 型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡糖尿病前期（糖耐量異?；蚝喜⒖崭寡鞘軗p）（最重要的因素）家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動(dòng)減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境（二）高危人群的糖尿病篩查型糖尿病的一級預(yù)防應(yīng)按照高危人群和普通人群的不同進(jìn)行分組管理。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。則鯤愜韋瘓賈暉園棟瀧華縉輅。脹鏝彈奧秘孫戶孿釔賻鏘詠繞。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘。稟虛嬪賑維嚌妝擴(kuò)踴糶欏灣鯧。對于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從歲開始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開始。陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑軫。．糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。暫不推薦將1c檢測作為常規(guī)的篩查方法。（三）普通人群的糖尿病篩查對于普通人群，為了提高糖尿病篩查的有效性，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行有針對性的糖尿病篩查。中國大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者（ ）減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少 的中等強(qiáng)度活動(dòng)；生活方式干預(yù)年，可使以后年的型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降％。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝人脂肪熱量％的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中的患者體重減輕了，的患者可堅(jiān)持每周至少 中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)年可使糖耐量減低進(jìn)展為型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。此外，在其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防型糖尿病發(fā)生的有效性。本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。懨俠劑鈍觸樂鷴燼觶騮揚(yáng)銥鯊。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（）類降壓藥在有效控制血壓的同時(shí)，亦已被證實(shí)可顯著降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于目前我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚為初級階段目存在顯著的地區(qū)不平衡，加之與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全。謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎(chǔ)輪。研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期型糖尿病患者中進(jìn)行血糖的強(qiáng)化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議，對于新診斷和早期型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)?？刂铺悄虿』颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)計(jì)劃（）研究顯示，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物未能見到額外的心血管獲益。盡管如此，對多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述仍顯示，在具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的型糖尿病患者中，阿司匹林對心血管具有一定的保護(hù)作用。本指南建議，在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。四、型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略（一）血糖控制、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究（）、美國退伍軍人糖尿病研究（）等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在已經(jīng)有嚴(yán)重的糖尿病微血管病變的患者中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施是否能降低失明、腎功能衰竭和截肢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。、等臨床試驗(yàn)結(jié)果均提示，在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚憮。鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮吶轉(zhuǎn)鮭。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用或類藥物，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議，對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病的教育和管理糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制和不良生活方式的改善。此外，由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。一、基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍是一種終身性疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育和管理體系。二、教育和管理的目標(biāo)和形式每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。任何為患者提供的教育項(xiàng)目最好應(yīng)蕕得認(rèn)證并定期進(jìn)行項(xiàng)目的評估和審計(jì)。三、教育管理的落實(shí)每個(gè)糖尿病管理單位應(yīng)有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。必要時(shí)還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供糖尿病管理的支持和服務(wù)。四、糖尿病教育的內(nèi)容．糖尿病的自然進(jìn)程．糖尿病的臨床表現(xiàn)．糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥．個(gè)體化的治療目標(biāo)．個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃．規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方．飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)．自我血糖監(jiān)測（）和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施．、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧．口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧．特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）．糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)．糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)五、糖尿病初診和隨診方案見附錄。標(biāo)準(zhǔn)檢測方法下的1c正常值為％～％，在治療之初建議每個(gè)月檢測次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每個(gè)月檢查一次。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價(jià)血糖的控制。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼驤。這是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測是最常用的方法，但如條件所限不能檢測血糖，尿糖的檢測包括尿糖定量檢測也是有幫助的。．的指導(dǎo)和質(zhì)量控制：開始前應(yīng)由醫(yī)師或護(hù)士對糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測方法的指導(dǎo)，包括如何測血糖、何時(shí)監(jiān)測、監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯闥糝。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結(jié)廢。但對于某些特殊患者更要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測，如妊娠期接受胰島素治療的患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)，為了使血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者進(jìn)行更重要，應(yīng)該增加監(jiān)測頻率。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃勵(lì)騮。當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨贛贅。在其空腹血糖和餐前血糖已蕕良好控制但仍不能達(dá)標(biāo)者可通過檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療。（）睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。（）出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖。．方案：取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂馱廣。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩藶騍。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視嬌賭。隸誆熒鑒獫