【正文】 及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見(jiàn)于慢性腎臟疾病 粘液性水腫面容: 面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥. 傷寒面容: 表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者. 滿月面容: 面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見(jiàn)于庫(kù)欣綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者 病危面容: ,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,休克,脫水及急性腹膜炎的患者. 自動(dòng)體位: 患者活動(dòng)自如,不受限制,見(jiàn)于輕病或疾病早期。 被動(dòng)體位: 患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。 強(qiáng)迫體位: 患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí),其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位)端坐呼吸: 強(qiáng)迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),加大膈肌活動(dòng)度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān),.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)1皮膚黃染二種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。3，長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物。 黃疸引發(fā)者特點(diǎn):A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。uB，一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。u1紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色.1蜘蛛痣與肝掌167。肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.1局限性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于:感染,結(jié)核,腫瘤。 左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,多為腹腔臟器癌腫(如胃癌,肝癌,結(jié)腸癌)。與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng),稱De Musset征,見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全..落日眼見(jiàn)于腦積水.1瞳孔大小的改變瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品中毒。牛肉舌見(jiàn)于糙皮病。178。 III度腫大時(shí)扁桃體達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜,見(jiàn)于白喉.口腔氣味見(jiàn)爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒,大蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.2頸部強(qiáng)直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一,見(jiàn)于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等2頸靜脈怒張的定義及意義在坐位或半臥位明顯見(jiàn)到頸靜脈充盈,常見(jiàn)于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓).:2甲狀腺腫大的分度:lll胸壁炎癥。帶狀皰疹等)2正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng),即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見(jiàn)于彌漫性腹膜炎)2呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分。右肺上部叩診音較左肺上部混濁。 肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.3肺下界及移動(dòng)度:平靜呼吸時(shí),右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,~8cm.3胸部叩診呈鼓音常見(jiàn)于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁。大葉性肺炎實(shí)變期,病變部位可問(wèn)及支氣管呼吸音。2，呼吸肌疾病。4，壓迫性肺膨隆脹不全。2,性質(zhì)多邊且部位變換不定。4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在。E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變,如肺水腫(濕啰音布滿肺野,見(jiàn)于急性肺水腫) 聽覺(jué)語(yǔ)音定義及方法: 囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及.v 聽覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng): 見(jiàn)于肺實(shí)變,肺空洞及壓迫性肺不張3胸膜磨擦音的聽診特點(diǎn):胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時(shí)消失. 捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.胸膜摩擦音的臨床意義: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見(jiàn)于:①胸膜炎癥,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎。③肺部病變累計(jì)胸膜,如肺炎,肺梗死。⑤其他,如尿毒癥.▲▲▲4肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。 視診 聽診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)顫呼吸音啰音聽覺(jué)語(yǔ)音肺實(shí)變對(duì)稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)阻塞性肺不張胸廓凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消失濁音或?qū)嵰粝o(wú)消失或減弱壓迫性肺不張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強(qiáng)濁或濁鼓音支氣管呼吸音無(wú)患側(cè)增強(qiáng)肺水腫對(duì)稱減弱居中正常或減弱正?；驕p弱減弱濕啰音正?；驕p弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長(zhǎng)哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱,呼氣延長(zhǎng)多無(wú)減弱肺空洞正?；虬枷菥植繙p弱居中或偏患側(cè)增強(qiáng)鼓音,破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強(qiáng)氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無(wú)推向健側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)鼓音減弱或消失無(wú)減弱或消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)實(shí)音或濁音減弱或消失無(wú)減弱或消失胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)濁音減弱或消失無(wú)減弱或消失(20歲青年男性,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛,伴進(jìn)行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸。 對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音。發(fā)熱,咳嗽. 當(dāng)胸腔積液時(shí),語(yǔ)言傳導(dǎo)減弱,叩診濁音,肺泡呼吸音減弱)4心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置:~，搏動(dòng)范圍的直徑約:~，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,縱隔移位時(shí)的,心尖搏動(dòng)移向患側(cè).4心尖搏動(dòng)可隨體型,體位,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于:①生理性,如劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張或情緒激動(dòng)②病理性:如甲狀腺功能亢進(jìn)癥,重癥貧血及發(fā)熱等疾病.4震顫定義: 震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,為心血管器質(zhì)性病變的體征4震顫與雜音的辨證關(guān)系: 觸診有震顫的部位往往能聽到雜音,則觸及震顫的同時(shí)可聽到雜音。主動(dòng)脈瓣區(qū)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)。心律。額外心音。心包摩擦音5早搏的體征:聽診特點(diǎn)為原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng),繼而有一較長(zhǎng)的代償間期,且第一心音明顯增強(qiáng),第二心音多數(shù)減弱.5 房顫的體征:其聽診特點(diǎn)為:,冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥5二聯(lián)律:在一段時(shí)間內(nèi),如每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)。 三聯(lián)律:在一段時(shí)間內(nèi),如每?jī)蓚€(gè)搏動(dòng)后有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)或一個(gè)正常心搏后有一對(duì)早搏.▲▲▲5第一、二心音的鑒別:區(qū)別點(diǎn)第一心音S1第二心音S2聲音特點(diǎn)音強(qiáng),調(diào)低,時(shí)限較長(zhǎng)音弱,調(diào)高,時(shí)限較短最強(qiáng)部位心尖部心底部與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡(jiǎn)短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔(舒張期)較長(zhǎng)5第一心音增減意義:①Sl增強(qiáng)：。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大,心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力加強(qiáng).②S1減弱：常見(jiàn)于二瓣辦關(guān)閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭或肺動(dòng)脈壓升高,如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等②s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全.5第二心音分裂的聽診特點(diǎn)及臨床意義:生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)候延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。呼氣時(shí)變寬。5奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當(dāng)心率快時(shí)與原來(lái)的S1,S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲,稱為奔馬律.60、開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,:音調(diào)高,歷時(shí)短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng).:鑒別S3舒張?jiān)缙诒捡R律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無(wú)影響出現(xiàn)時(shí)間~聲音性質(zhì)低調(diào),音弱,低調(diào),音較響,心率快高調(diào),清脆,拍擊樣中調(diào),有時(shí)尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣末,壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機(jī)制心室快速充盈期,心房?jī)?nèi)血液快速流入心室,引起心室壁的震動(dòng)心室快速充盈期,心房?jī)?nèi)血液快速進(jìn)入擴(kuò)大的張力很差的心室,引起心室壁的震動(dòng)加強(qiáng)病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動(dòng)心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng)臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴(yán)重心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎,也可見(jiàn)于心包積液(舒張?jiān)缙诒捡R律特征 有心率多超過(guò)100次/分。常見(jiàn)于嚴(yán)重心肌損害)6雜音的特性與聽診要點(diǎn)：1)最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān).2)心動(dòng)周期中的時(shí)期：,舒張期雜音,連續(xù)性雜音,收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音3)性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同4)強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化.5)體位,呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響如果傾坐位時(shí),易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音(呼氣時(shí)雜音變小,見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)▲▲▲6器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1 水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。（、甲亢、嚴(yán)重貧血）u（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）u（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）u（主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全）7異常脈搏:[[ 重搏脈: [左心衰竭表現(xiàn)①(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。216。 ：嚴(yán)重有可出現(xiàn)交替脈。216。 ：第一心音減弱,心尖及其內(nèi)側(cè)，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進(jìn)，根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對(duì)稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。②（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：178。 視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯。178。 觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴(yán)重者可有全身浮腫。7腹部九分法:.,.①左上腹部:胃,脾,結(jié)腸脾曲,胰尾,左腎上腺,左腎②左側(cè)腹部,降結(jié)腸,空腸或回腸,左腎下部③左下腹部,乙狀結(jié)腸,女性左側(cè)卵巢及輸卵管,男性左側(cè)精索,淋巴結(jié)④上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸,腹主動(dòng)脈⑤中腹部:大網(wǎng)膜,下垂的胃或橫結(jié)腸,十二指腸下部,空腸或回腸,輸尿管,腹主動(dòng)脈,腸系膜及淋巴結(jié)⑥下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結(jié)腸,脹大的膀胱,增大的子宮⑦右上腹部。77. 蛙腹腹腔內(nèi)有大量積液時(shí),乎臥位時(shí)腹壁松弛,液體下沉于腹腔兩側(cè),致腹部呈扁而寬狀常見(jiàn)于肝硬化門脈高壓癥腹水量多亦可見(jiàn)于心力衰竭,縮窄性心包炎,腹膜癌轉(zhuǎn)移:前腹壁凹陷兒乎貼近脊柱,肋弓,髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露,腹外形如舟狀7腹壁靜脈方向（上，下腔梗阻，門脈高壓，正常）167。167。167。167。 腹膜刺激征: 腹壁緊張,同時(shí)伴有壓痛和反跳痛,稱為腹膜刺激征,為急性腹膜炎的重要體征腹部觸診的方法和注意事項(xiàng)，l肝臟，脾臟觸診時(shí)還可以采取側(cè)臥位；腎臟觸診時(shí)還可以采取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時(shí)，可采取肘膝位。8液波震顫的意義: 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體8肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？答： 大小. 質(zhì)地. 表面形態(tài)于邊緣. 壓痛. 搏動(dòng). 肝區(qū)摩擦感. 肝震顫。 （單手） (1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè),并非三指尖端.(2)檢查腹肌發(fā)達(dá)者時(shí),右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診 (3)吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,這樣才可能觸到肝緣 (4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時(shí),如右腹部較飽滿,亦應(yīng)考慮肝臟巨大 (5)如遇腹水患者,深觸診法不能觸及肝臟時(shí),可應(yīng)用浮沉觸診法l在右腋中線上,肝上界位在第7肋間,下界相當(dāng)于第10肋骨水平。 .l膽總管漸進(jìn)阻塞征:見(jiàn)于黃疸進(jìn)行性加深◆8脾臟腫大時(shí)的測(cè)量法及分度及臨床意義A. 脾臟腫大的測(cè)量：178。 第I測(cè)量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。178。 第III測(cè)量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離。腦出血等）216。 中度腫大：脾緣超過(guò)肋下2CM至臍水平線以上，為中度（一般較硬）（肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋白血液、慢性溶血性黃疸、淋巴病、SLE等）216。 高度腫大：脾緣超過(guò)臍水平線或前正中線。