【正文】 氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,炎癥,呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢呼氣和吸氣均感費(fèi)力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有呼氣期哮鳴音常伴有呼吸音異?；虿±硇院粑襞R床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫。重癥肺結(jié)核。大塊肺栓塞（梗死）大量胸腔積液和氣胸，廣泛性胸膜增厚2心源性呼吸困難的特點(diǎn): 呼吸困難活動(dòng)出現(xiàn)或加重，體息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，: ①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難第八節(jié) 心悸1心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動(dòng)過速第九節(jié) 嘔血1嘔血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出，常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)2嘔血的常見原因① 食管疾病,如食管癌② 胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍③ 肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂④ 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥第二篇 體格檢查第一章 基本方法 體檢基本方法:. 觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診。深壓觸診。常見于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,瘧疾,流行性腦脊髓膜炎等。②被動(dòng)體位: 患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。常見原因：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。②黃疸引發(fā)者特點(diǎn):A黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部，及軟腭黏膜上。B鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。B一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。④服用藥物者：A黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡7紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色.斑疹局部皮膚發(fā)紅，見于斑疹傷寒，丹毒，風(fēng)濕性多形性紅斑玫瑰疹見于傷寒與副傷寒丘疹病灶突出皮膚表面，見于藥物疹，麻疹及濕疹斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹見于風(fēng)疹，猩紅熱，和藥物疹蕁麻疹為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種過敏反應(yīng)皮下出血小于2mm稱為瘀點(diǎn)，35mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑。按壓則其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去處壓力后則出現(xiàn)，見于急慢性肝炎及肝硬化肝掌指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,（雌激素增多）9水腫：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫10①局限性淋巴結(jié)腫大常見于:非特異性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)結(jié)核，惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ②全身性淋巴結(jié)腫大：感染性疾病，非感染性疾病第三章 頭部1頭部不隨意顫動(dòng)見于Parkinson病。不能看出腫大但能觸及者II度。2，呼吸肌疾病。4，壓迫性肺膨脹不全。2,性質(zhì)多邊且部位變換不定。4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在。E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變,如肺水腫(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫和肺淤血)16捻發(fā)音:是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音，像用手在耳邊捻搓頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,，見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血,肺炎早期，和肺泡炎17哨笛音：見于小氣道的梗阻（較小的支氣管或細(xì)支氣管）；鼾音：見于大氣道的梗阻（氣管或主支氣管）18▲肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。20心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置:~，搏動(dòng)范圍的直徑約:~21心尖搏動(dòng)移位常見的病理因素因素心尖搏動(dòng)移位臨床常見疾病心臟因素①左心室肥大向左下移位主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全②右心室肥大向左側(cè)移位二尖瓣狹窄③左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大擴(kuò)張型心肌?、苡椅恍男募獠珓?dòng)位于右側(cè)胸壁先天性右位心心外的因素①縱膈移位心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位心尖搏動(dòng)移向病變對(duì)側(cè)一側(cè)胸膜增厚或肺不張一側(cè)胸腔積液或氣胸②橫隔移位心尖搏動(dòng)向左外側(cè)移位心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下，可達(dá)第六肋間大量腹水，橫膈抬高使心臟橫位嚴(yán)重肺氣腫，橫膈下移使心臟垂位22心前區(qū)的搏動(dòng)胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)右心室肥大劍突下搏動(dòng)右心室收縮期搏動(dòng)肺源性心臟病右心室肥大腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈瘤心底部搏動(dòng)（胸骨角部位）胸骨左緣第二肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第二肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張23心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見病變胸骨有緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第34肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全24心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向內(nèi).因素心濁音界臨床常見疾病左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界右心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大梨形心二尖瓣狹窄的心濁音界25心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣，胸骨左緣第4,5肋間26聽診順序：先聽心尖區(qū)，再聽肺動(dòng)脈瓣區(qū)，然后為主動(dòng)脈瓣區(qū)，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)。心律。額外心音。心包摩擦音心率正常60100次／分，超過為心動(dòng)過速，低于為心動(dòng)過緩心律① 竇性心律不齊：吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢② 期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇③ 二聯(lián)律：連續(xù)每一次竇性搏動(dòng)后，出現(xiàn)一次期前收縮④ 三聯(lián)律：每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮⑤ 心房顫動(dòng)的聽診特點(diǎn)：ⅰ心律絕對(duì)不規(guī)則ⅱ第一心音強(qiáng)弱不等ⅲ脈率少于心率★ 脈搏短絀：脈率少于心率★ 產(chǎn)生的原因：過早的心室收縮不能將足夠的血液輸送到周圍血管所致★ 心房顫動(dòng)的常見原因：二尖瓣狹窄，高血壓病，冠心病，和甲狀腺功能亢進(jìn)癥心音① 第一心音與第二心音的鑒別如下②第一心音增減意義:主要決定因素是心室內(nèi)壓增加的速率，增加速率越快，S1越強(qiáng)★Sl增強(qiáng)：A常見于二尖瓣狹窄B完全性房室傳導(dǎo)阻滯,出現(xiàn)“大炮音”C發(fā)熱,甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大,心動(dòng)過速和心肌收縮力加強(qiáng).★S1減弱：常見于二瓣辦關(guān)閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭③第二心音增減的意義：體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的病理改變是影響S2的主要因素★S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓增高,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力,振動(dòng)大如高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化.。尤其在青少年更常見。見于某些情況如右室排血時(shí)候延長(zhǎng)，如二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（室間隔缺損、二尖瓣關(guān)閉不全）★固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定?！锓闯７至眩河址Q逆分裂，指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)，額外心音㈠舒張期額外心音★奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當(dāng)心率快時(shí)與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲,稱為奔馬律. 見于心衰的病人★開辮音：又稱二尖瓣開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0,050,:音調(diào)高,歷時(shí)短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.★心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng).㈡收縮期額外心音★ 收縮早期噴射音：ⅰ產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)，及主，肺動(dòng)脈阻力增高的情況下半月瓣瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致，ⅱ肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。ⅲ主動(dòng)脈收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響?！?收縮中晚期喀喇音：ⅰ二尖瓣脫垂與二尖瓣脫垂綜合征心臟雜音㈠雜音產(chǎn)生機(jī)制：血流加速，瓣膜口狹窄，瓣膜關(guān)閉不全，異常血流通道，心腔異常結(jié)構(gòu)，大血管瘤樣擴(kuò)張㈡雜音聽診特點(diǎn)：★主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期雜音★主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期雜音★房缺與室缺收★肺動(dòng)脈瓣狹窄收★二尖瓣狹窄舒★二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全收① 胸骨左緣34肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音室間隔缺損② 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音多向腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄