【正文】 . 10,咯血定義 :指喉部一下的呼吸氣管出血 ,經(jīng)咳嗽動作從口腔排出 11,咯血量的劃分 :每日咯血量在 100ML內(nèi)者屬小量咯血 。咯血量超過 500ML 者屬大量咯血 . ▲ 12,咯血與嘔血區(qū)別 鑒別 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性潰瘍 、肝硬化、急性糜爛出血 癥 、胃炎、膽道出血等?？陀^上表現(xiàn)為呼吸頻率`節(jié)律與深度的異常 ， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動 ,發(fā)紺 ,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動 ▲ 1三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（ 尤期前二種） 鑒別要點(diǎn) 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 原因 各種原因引起的上呼吸道 (喉 ,氣管 ,大支氣管 )狹窄和阻塞 肺組織彈性減弱或 小支氣管痙攣 ,狹窄 ,呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大 肺部病變廣泛 ,呼吸面積減少 ,影響換氣功能所致 主要表現(xiàn) 吸氣顯著困難 ,氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度 緊張 ,胸骨上窩 ,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷 (三凹征 ) 呼氣顯著費(fèi)力 ,呼氣時(shí)間延長而緩慢 呼氣和吸氣均感費(fèi)力 ,呼吸頻率淺而快 伴隨癥狀 常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音 伴有廣泛哮鳴音 常伴有呼吸音異常 (減弱或消失 ) 臨床表現(xiàn) 喉部疾患 ,如 喉水腫 。喘息型慢性支氣管炎 。重癥肺結(jié)核 。大塊肺梗死 ,大量胸腔積液和氣胸 1心 源 性呼吸困難的特點(diǎn) : 呼吸困難活動出現(xiàn)或加重，體息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕 .表現(xiàn)為 : 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 6 / 51 ①勞力性 呼吸困難 :在體力活動時(shí)出現(xiàn)或加重 ,休息時(shí)減輕或緩解 ②端坐呼吸 :平臥時(shí)加重 ,端坐時(shí)減輕 ,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度 ③夜間陣發(fā)性呼吸 困難 .:左心衰竭時(shí) ,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難 ,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒 ,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難 . 1中心與周圍性紫紺不同 ①中心性發(fā)紺：心肺疾病致 SaO2 降低引起 .全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。 b) 達(dá) 60ml 可出現(xiàn)黑便 。 d) 出血量一次達(dá) 400ml 以上可出現(xiàn)頭昏 ,眼花 ,口干 ,乏力 ,皮膚蒼白 ,心悸不安 ,出冷汗 ,甚至昏倒 e) 出血量達(dá) 800~1000ml 以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭 22,嘔血與便血的相互關(guān)系 :(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便 ) 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀 ,一般來說 ,嘔血者均伴有黑便 ,而黑便不一定伴有嘔血 .而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血 .但上消化道出血 ,若出血量達(dá) ,速度快 ,可出現(xiàn)紅色大便 。當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí) ,稱為驚厥 . 27,意識障礙 分類及表現(xiàn) : A. 覺醒障礙 : ① 嗜睡 , 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠 。 ③ 昏迷 , 表現(xiàn)為 意 識喪失 .(淺昏迷和深昏迷 ) B. 意識模糊 , 表現(xiàn)為對時(shí)間 ,空間 ,人物失去了正常的判斷 . C. 意識內(nèi)容障礙 : ① 譫妄 , 表現(xiàn)為意識模糊 ,定向障礙 ,伴錯(cuò)覺 ,幻覺 ,躁動不安譫語 。 ? 主要癥狀特點(diǎn) 。 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 10 / 51 ? 病情的發(fā)展與演變 。 ? 診治經(jīng)過 。雙手觸診 。沖擊觸診 ) 叩診的方法 :間接叩診和直接叩診 . 叩診音包括 :清音 ,過清音 ,鼓音 ,濁音和實(shí)音五種 .(過清音 不屬于正常叩診音 ) 正常血壓 ,臨界高血壓，高血壓，低血壓 類別 收縮壓 (mmhg) 舒張壓 (mmhg) 正常血壓 120 80 臨界高血壓 120~139 80~90 高血壓 140 90 低血壓 90 60 體型的分類 :勻稱型 ,矮胖型 ,瘦長型三種 體重指數(shù) :體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標(biāo) .體重指數(shù) =體重 (kg)/身高 ^2(㎡ ).如體重指數(shù) ?24 為超重 。 慢性病容 : 面容憔悴 ,面色晦暗或蒼白無華 ,雙目無神 ,表情淡漠等 , 見于慢性消耗性疾病 ,如惡性腫瘤 ,肝硬化 ,嚴(yán)重結(jié)核病等 貧血面容 : 面色蒼白 ,唇舌色淡 ,表情疲憊 .見于各種原因所致的貧血 . 肝病面容 : 面色晦暗．額部 ,鼻背 ,雙頰有褐色色素沉著 ,見于慢性肝臟疾病 . 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 11 / 51 腎病面容 : 面色蒼白 ,雙瞼及顏面 浮腫 ,舌色淡 ,舌緣有齒痕 ,見于慢性腎臟疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)面容 : 面容驚愕 ,眼裂增寬 ,眼球凸出 ,目光炯炯 ,興奮不安 ,煩躁易怒 .見于 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 粘液性水腫面容 : 面色蒼黃 ,顏面浮腫 ,瞼厚面 寬 ,目光呆滯 ,反應(yīng)遲鈍 ,眉毛 ,頭發(fā)稀疏 ,舌色淡 ,肥大 ,見于甲狀腺功能減退癥 . 二尖瓣面容 : 面色晦暗 ,雙頰紫紅 ,口唇輕度發(fā)紺 .見于風(fēng)濕性 心 瓣膜病二尖瓣狹窄 . 傷寒面容 : 表情淡漠 ,反應(yīng)遲鈍 ,呈無欲狀態(tài) .見于傷寒 ,腦脊髓膜炎 ,腦炎等高熱衰弱患者 . 苦笑面容 : 發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉 ,面肌痙攣 ,呈苦笑狀 ,見于破傷風(fēng) . 滿月面容 : 面圓如滿月 ,皮膚發(fā)紅 ,常伴痤 瘡和小須 ,見于庫欣綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者 肢端肥大癥面容 :頭顱增大 ,臉面變長 ,下頜增大 ,向前突出 ,眉弓及兩顴隆起 ,唇舌肥厚 ,耳鼻增大 ,見于肢端肥大癥 . 病危面容 : 亦稱 Hippocrate 面容 .面色蒼白或鉛灰 ,眼窩凹陷 ,鼻梁 ,顴骨突起 ,表情淡漠 ,目光晦暗 ,面肌瘦削 ,唇干 ,皮膚干燥 ,松弛而無光澤 .常見于大出血 ,休克 ,脫水及急性腹膜炎的患者 . 面具面容 : 又稱面具臉 ,面肌運(yùn)動減少 ,面部呆板 ,無表情 ,不轉(zhuǎn)眼 ,雙目凝視 ,似面具樣 ,常見于震顫麻痹或腦炎等 . 9,三種體位 : ? 自動體位 : 患者活動自如 ,不受限制 ,見于輕病或疾病早期 。 ? 強(qiáng)迫體位 : 患者為減輕疾病所致的痛苦 ,被迫采取的某些特殊體位 .(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí) ,其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位 ) 10,端坐呼吸 : 強(qiáng)迫坐位稱端坐呼吸 ,患者坐于床沿上 ,以兩手置于膝蓋或扶持床邊 ,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動 ,加大膈肌活動度 ,增加肺通氣量 ,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān) ,見于心 .肺功能不全者 .(老年患者 ,有慢性支氣管炎史 ,近日呼吸困難 ,發(fā)熱 ,雙肋間隙飽滿 ,呈坐位呼吸 ,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 .) 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 12 / 51 11, 皮膚黃染二種原因的區(qū)別 黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。 3，長期服用含有黃色素的藥物。 B，鞏膜黃染 是 連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。 B， 一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。 ? 服用藥物者： A， 黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出 現(xiàn)于鞏膜， B，鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。 左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大 ,多為腹腔臟器癌腫 (如胃癌 ,肝癌 ,結(jié)腸 癌 )。與頸動脈搏動節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動 ,稱 De Musset 征 ,見于嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全 ..落日眼見于腦積水 . 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 13 / 51 16，瞳孔大小的改變 瞳孔縮少常見于 虹膜炎 ,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 ,巴比妥類藥物中毒 。雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝 (壓迫一側(cè)眼神經(jīng) ) 1 在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約 1mm 的灰白色小點(diǎn) ,外有紅色暈圈 ,為麻疹粘膜斑 ,是 麻疹的早期特征 . 18,草莓舌常見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者 。鏡面舌見于惡性貧血 ,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎 . 19,扁桃體腫大的分度 (三度 ) ? I 度腫大時(shí)扁桃體不超過咽腭弓 ? II 度腫大時(shí)扁桃體超過咽腭弓 ,介于 I 度和 III 度之間 。 ? 既可看出腫大又可觸及者 ,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為 II 度 。胸壁炎癥 。帶狀皰疹等 ) 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 14 / 51 25,正常乳頭位于鎖骨中線第 4 肋間隙 。 腹膜炎 ,腹水 ,巨大卵巢囊腫 ,肝脾極度腫大 ,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期 ,因膈肌向下運(yùn)動受限 可使腹式呼吸減弱 而胸式呼吸增強(qiáng) ,即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?.(腹式呼吸運(yùn)動消失見于彌漫性腹膜炎 ) :成人呼吸頻率為 12~22 次每分 。右肺上部叩診音較左肺上部混濁 。過清音常見于肺氣腫 . 3三種呼吸音的區(qū)別 區(qū)別 氣管呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 強(qiáng)度 極響亮 響亮 中等 柔和 音調(diào) 極高 高 中 低 吸 :呼 1:1 l:3 1:1 3:1 性質(zhì) 粗糙 管樣 沙沙聲 , 但管樣 輕柔的沙沙聲 正常聽診區(qū)域 胸外氣管 胸骨柄 主支氣管 大部分肺野 . 正常肺部聽診可聽到 :支氣管呼 吸音 ,肺泡呼吸音 ,支氣管肺泡呼吸音 。肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷 . 3異常呼吸音聽診意義， ? 病理肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音減弱或消失 ,如 1，胸廓活動受限。 3，支氣管阻塞。 5，腹部疾病 (2)肺泡呼吸音增強(qiáng) ,如代謝性酸中毒 ,貧血等 (3)呼吸音延長 ,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄 (4)斷續(xù)性呼吸音 , 見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄 (5)粗糙性呼吸音 ,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄 ? 病理支氣管呼 吸音 (1)肺組織實(shí)變 (2)肺內(nèi)大空腔 (3)壓迫性肺不張 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 16 / 51 ? 病理支氣管肺泡呼吸音 ▲ 3二種 啰 音的鑒別 鑒別 干啰音 濕啰音 機(jī)理 由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩 ,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致 . 吸氣時(shí)，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音 聽診特點(diǎn) 1,吸氣和呼氣都可聽到 ,呼氣時(shí)更明顯 。 3,音調(diào)較高 ,持續(xù)時(shí)間較長 。 5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴 A,吸 氣和呼氣都能聽到 ,以 吸氣終末清楚 B,常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生 C,部位較恒定 ,性質(zhì)不易改變 D,大中小濕啰音可同時(shí)存在 。 ②原發(fā)性或繼發(fā)性 胸膜腫瘤 。 ④ 胸膜高度干燥 :如嚴(yán)重脫水 。 鑒別 視診 觸診 叩診 聽診 胸廓 呼吸動度 氣管位置 語顫 呼吸音 啰音 聽覺語音 肺實(shí)變 對稱 患側(cè)減弱 居中 患側(cè)增強(qiáng) 濁音或?qū)嵰? 支氣管呼吸音 濕啰音 患側(cè)增強(qiáng) 阻塞性肺不張 胸廓凹陷 患側(cè)減弱 拉向患側(cè) 患側(cè)消失 濁音或?qū)嵰? 消失 無 消失或減弱 壓迫性肺不張 不定 患側(cè)減弱 不定 患側(cè)增強(qiáng) 濁或濁鼓音 支氣管呼吸音 無 患側(cè)增強(qiáng) 肺水腫 對稱 減弱 居中 正?；驕p弱 正?；驕p弱 減弱 濕啰音 正?；驕p弱 支氣管哮喘 桶狀 減弱 居中 減弱 高清音 呼氣延長 哮鳴音 減弱 阻塞性肺氣腫 桶狀 減弱 居中 減弱 高清音 減弱 ,呼氣延長 多無 減弱 肺空洞 正?；虬枷? 局部減弱 居中或偏患側(cè) 增強(qiáng) 鼓音 ,破壺音 支氣管呼吸音 濕啰音 增強(qiáng) 醫(yī)學(xué) 診斷學(xué)基礎(chǔ)考試重點(diǎn)內(nèi)容 、知識點(diǎn)總結(jié) 18 / 51 氣胸 患側(cè)飽滿 患側(cè)減弱或無 推向健側(cè) 患側(cè)減弱或無 鼓音 減弱或消失 無 減弱或消失 胸腔積液 患側(cè)飽滿 患側(cè)減弱 推向健側(cè) 患側(cè)減弱或無 實(shí)音或濁音 減弱或消失 無 減弱或消失 胸膜增厚 患側(cè)凹陷 患側(cè)減弱 拉向患側(cè) 患側(cè)減弱或無 濁音 減弱或消失 無 減弱或消失 (20 歲青年男性 ,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛 ,伴進(jìn)行性呼吸困難 ,可能是自發(fā)性氣胸 。聽覺語音增強(qiáng) 。如頻率 較高超過觸診所能觸知的上限時(shí) ,則僅能聽到雜音而觸不到震顫 . 4心臟叩診的方法 : 先叩左界后右界 ,由下而上 ,由外向內(nèi) .左側(cè)在心尖搏動外2～ 3cm 處