【正文】 項(xiàng)核心制度知曉性考試準(zhǔn)備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試，并簽名按卷面得分折算醫(yī)務(wù)處會(huì)診制度（8分）a. 會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（），簽發(fā)無(wú)代簽名（）b. 檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求（1分）c. 檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）d. 檢查會(huì)診意見(jiàn)及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）e. 會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）（1分）。（1分）b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學(xué)名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣1分，累計(jì)扣至2分d、查醫(yī)囑改動(dòng)是否在病程記錄中有記錄說(shuō)明（3分），1處無(wú)說(shuō)明扣1分，累計(jì)扣至3分另抽運(yùn)行病歷2份，與上述2份病歷一起接受該項(xiàng)檢查危重病人搶救制度（4分）a、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別合適（1分），1份不及時(shí)、或級(jí)別不合適扣1分b、檢查有無(wú)搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢（1分），檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救（1分）1項(xiàng)不符合扣1分疑難危重病例討論制度（10分） 檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計(jì)扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。b、討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。無(wú)明確注明扣1分c、詢問(wèn)值班人員是否知曉二線、三線聽(tīng)班人員姓名及電話號(hào)碼（1分）。檢查方法：交接班記錄缺1次（1個(gè)白班或1個(gè)夜班），累計(jì)扣至4分。（高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作名稱隨后發(fā)布）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)申報(bào)和審批（1分，無(wú)則可扣至4分）b、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（2分）c、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)授權(quán)開(kāi)展（1分，無(wú)則可扣至4分）患者知情同意（8分），病人或親屬簽名及簽署日期無(wú)漏項(xiàng)（2分）b. 要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全（6分），發(fā)現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏簽扣1分，未蓋病史屬實(shí)章扣1分，累計(jì)扣至2分。累計(jì)扣至6分危急值報(bào)告及處理措施（10分）、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序。（2分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報(bào)送輸血科（1分）。（2分）1次未簽扣7分，1份同意書簽署漏項(xiàng)扣2分。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。（2分）未查扣2分檢查所有有輸血情況的運(yùn)行病歷，下同。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄（4）每月統(tǒng)計(jì)外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)開(kāi)始使用的要求、療程（5）檢查有無(wú)氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號(hào)文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。在醫(yī)院批準(zhǔn)之前，按不超60%要求醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感科、檢驗(yàn)科《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》(5分)目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號(hào)、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級(jí)藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號(hào)，Ⅰ類手術(shù)切口病人住院號(hào)及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)改進(jìn)有記錄本且自2012年1月起每月按上述要求記錄得5分。無(wú)記錄本扣5分。每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：病案甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級(jí)病歷每份扣5分，丙級(jí)病歷，每份扣10分因個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖修改病歷，每次2分病案首頁(yè)主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁(yè)主要診斷選擇合理率≥90%，得10分，每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，10分扣完為止出院病歷超出7個(gè)工作日未歸檔累計(jì)扣分不設(shè)上限乙、丙級(jí)病歷累計(jì)扣分不設(shè)上限個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖累計(jì)扣分不設(shè)上限醫(yī)務(wù)處、病案室單病種、臨床路徑（10分）單病種質(zhì)量管理（5分）（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（CT、MRI、X線）（），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（）（）（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）（4）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務(wù)的科室檢查該項(xiàng)。b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“X月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁(yè)”中）科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（2分）。5（分）按醫(yī)院要求填報(bào)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)表（5分）醫(yī)療安全（糾紛）預(yù)警填報(bào)表（5分）醫(yī)務(wù)處、藥劑科、設(shè)備科科室工作質(zhì)量效率指標(biāo)（20分）出院患者平均住院日平均每張床工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出入院診斷負(fù)符合率手術(shù)前后診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率急危重患者搶救成功率擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天在HIS系統(tǒng)升級(jí)和電子病歷上線后啟動(dòng)檢查外科圍手術(shù)管理項(xiàng)目考核內(nèi)容和分值扣分說(shuō)明備注考核部門圍手術(shù)管理（30分）手術(shù)安全核查制度（4分） a、查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（2分） b、查核查是否在三個(gè)階段進(jìn)行（時(shí)間，2分）醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室隨時(shí)檢查手術(shù)分級(jí)管理制度（3分） a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)別是否符合資質(zhì)（2分） b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評(píng)定（時(shí)間，1分）重大手術(shù)審批報(bào)告制度（4分） a、查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（2分） b、查有無(wú)審批報(bào)告（2分）非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（4分） a、查非計(jì)劃再次手術(shù)有無(wú)科室討論（2分） b、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否上報(bào)（1分，無(wú)上報(bào)則可直接扣至4分） c、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、階段分析、整改措施（3分，每項(xiàng)1分）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（4分） a、查有無(wú)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（2分） b、高風(fēng)險(xiǎn)患者，查主刀醫(yī)師查房是否對(duì)此有分析，并有明確應(yīng)對(duì)措施。危機(jī)值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。（5） 每月質(zhì)檢結(jié)果對(duì)比檢查結(jié)果對(duì)比：通過(guò)分析表明：①會(huì)診制度：落實(shí)在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關(guān)。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xxx有關(guān)。2．討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長(zhǎng)）主持，科室全體醫(yī)師、請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加。，主管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員。4．討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等）應(yīng)詳實(shí)記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護(hù)理是否及時(shí)適當(dāng)，分析其中存在的問(wèn)題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。3．討論中應(yīng)由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。三、疑難危重病例討論記錄（見(jiàn)《疑難危重病例討論記錄本》）四、死亡病例討論記錄（見(jiàn)《死亡病例討論記錄本》）XXX科培訓(xùn)簽到表時(shí) 間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)： 講課題目：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度主 講 人：參加人員（需要個(gè)人自己簽名）： XX科疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）1. XX科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析2. XX科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析3. XX科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析4. XX科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析5. XX科2013年疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析XX科死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）1. XX科第一季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析2. XX科第二季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析3. XX科第三季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析4. XX科第四季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析5. XX科2013年死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析ＸＸ科住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理第三部分 住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理規(guī)定（后補(bǔ)）住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表患者姓名性 別年 齡住 院 號(hào)入院時(shí)間院內(nèi)感染1是2否醫(yī)保類型1城鎮(zhèn)職工 2城鎮(zhèn)居民 3公費(fèi)醫(yī)療 4新農(nóng)合 5自費(fèi) 6其他__________診療科室上報(bào)科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)目前診斷長(zhǎng)期住院原因分析擬采取的下一步診療計(jì)劃上報(bào)時(shí)間年月日時(shí)分科主任簽字：接收時(shí)間年月日時(shí)分接收人簽字：醫(yī)務(wù)處意見(jiàn) 醫(yī)務(wù)處主任簽字：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)處XXX科培訓(xùn)簽到表時(shí) 間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)： 講課題目：住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理規(guī)定主 講 人：參加人員（需要個(gè)人自己簽名）： 住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）ＸＸ科危急值管理第四部分 危急值管理“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程一、“危急值”的定義 “危急值 ”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果失去最佳搶救機(jī)會(huì)。 （二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 三、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍 （一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告項(xiàng)目試驗(yàn)名稱檢驗(yàn)項(xiàng)目臨 床 危 急 值全血細(xì)胞分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜109或＞30109血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜50（一般患者）/20(血液病、放化療患者）109/L或＞1000109/L凝血試驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間（PT）＞26秒＞20秒（新生兒）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞80秒＞45秒（新生兒）血?dú)夥治鏊釅A度（PH）＜＞二氧化碳分壓（PCO2）＜20mmHg或＞70mmHg氧分壓（PO2）＜50mmHg生化檢驗(yàn)鉀＜＞；鈉＜120mmol/L或＞160mmol/L續(xù)表試驗(yàn)名稱檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床危急值生化檢驗(yàn)氯＜80mmol/L或＞125mmol/L鈣＜＞鎂＜＞碳酸氫根（HCO3）＜10mmol/L或＞40mmol/L尿素氮(BUN)＞35mmol/L肌酐（Cr）＞350umol/L （一般患者）腎內(nèi)科：腎衰患者＞1000umol/L葡萄糖（空腹）成人：＜＞25mmol/L；新生兒：＜＞淀粉酶（AMY）＞300U/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞2000U/L免疫檢驗(yàn)肌鈣蛋白（CTnI）＞艾滋病抗體（抗HIV）陽(yáng)性（初篩）涂片檢菌血液涂片檢出細(xì)菌