【正文】 案甲級(jí)率100合 計(jì) 負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)人員：（醫(yī)技科室檢查用表15）1陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（二）（20 年 季度） 20 年 月 日 科室 項(xiàng)目及分值 檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分質(zhì)量管理70業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科研30“三基”考核100業(yè)務(wù)文書(shū)質(zhì)量200工作制度100設(shè)備管理與維修150相關(guān)核心制度150技術(shù)操作規(guī)程200院感管理100護(hù)理質(zhì)量100合 計(jì) 負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)人員：二、 月檢查用表 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分制訂質(zhì)量目標(biāo)20有可量化、可操作、可考核的門(mén)診年度質(zhì)量目標(biāo)查文件20質(zhì)量督查30每月逐項(xiàng)進(jìn)行督查，有督查結(jié)果匯總分析并保存查督查表查整改通知書(shū)查反饋單15對(duì)未達(dá)標(biāo)者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放整改通知書(shū)，限期整改，且檢查整改效果15質(zhì)量考核20根據(jù)醫(yī)院的獎(jiǎng)懲條例，每月將督查結(jié)果提交院考評(píng)會(huì)并納入科室考核查考核表20質(zhì)量改進(jìn)30定期組織全院進(jìn)行門(mén)診質(zhì)量講評(píng)，有記錄、有簽到查講評(píng)記錄10定期組織對(duì)全院臨床醫(yī)師的門(mén)診質(zhì)量培訓(xùn)，有記錄、有簽到查培訓(xùn)記錄10根據(jù)對(duì)質(zhì)量的督查、考核情況，提出改進(jìn)措施并跟蹤改進(jìn)效果，有驗(yàn)收記錄查驗(yàn)收記錄10總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分監(jiān)控組織5建立質(zhì)量監(jiān)控小組，由各級(jí)成員參與，有分工，有職責(zé) 查名單5監(jiān)控實(shí)施65外急診病史：每月抽查一次，抽查量不少于當(dāng)月急診病人數(shù)的2％，有記錄查記錄查病史現(xiàn)場(chǎng)抽查5急診觀察室病史：每月抽查一次，抽查量不少于當(dāng)月急診病人數(shù)的10％，其中死亡病史不低于20％，有記錄5處方質(zhì)量：每月抽查一次，抽查量不少于當(dāng)月急診處方數(shù)的5％，其中麻醉、精神類處方不低于10％，有記錄5申請(qǐng)單質(zhì)量：每月抽查一次，每種申請(qǐng)單抽查量不少于200張，有記錄5臺(tái)賬質(zhì)量：每月抽查一次，有記錄5急診呼叫到位：每月抽查2次，有記錄5急診首診負(fù)責(zé)：每周抽查一次，隨機(jī)抽問(wèn)5位病人或家屬，有記錄5“急診綠色通道”：每月抽查至少2次，有記錄5ICU準(zhǔn)入：每月抽查2次，查看ICU病人的病史，有記錄5ICU消毒隔離：每月2次，有記錄5搶救藥品及設(shè)備：每月2次，有記錄5質(zhì)量目標(biāo)：每月10日以前，統(tǒng)計(jì)目標(biāo)的完成情況，并進(jìn)行對(duì)照，目標(biāo)值偏差大于10％以上時(shí)，進(jìn)行原因分析，并提出改進(jìn)措施10監(jiān)控處理30每月統(tǒng)計(jì)匯總每項(xiàng)監(jiān)控結(jié)果，列入個(gè)人考核查記錄10進(jìn)行不合格原因分析，提出改進(jìn)措施，并追蹤落實(shí)10每月有質(zhì)量講評(píng)會(huì)議上，并有點(diǎn)評(píng)分析10總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分患者身份識(shí)別15護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法現(xiàn)場(chǎng)檢查4在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別病人身份的具體措施4特殊病人在診療活動(dòng)中使用“腕帶”并按要求做好記錄4護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙人降對(duì)3用藥安全27搶救藥品專人、專柜保管、定點(diǎn)放置、有基數(shù)卡、賬物相符現(xiàn)場(chǎng)檢查3毒麻藥品專人、專柜加鎖保管、有基數(shù)卡、賬物相符、班班交接3藥品有標(biāo)簽，藥名、規(guī)格、生產(chǎn)日期、效期、易混藥品標(biāo)識(shí)、無(wú)過(guò)期變質(zhì)偽劣藥品3注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分柜放置；高濃度電解質(zhì)注射液、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒性藥等高危藥品，必須單獨(dú)存放并有醒目的標(biāo)志現(xiàn)場(chǎng)檢查3在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌檢查病史3發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)及時(shí)處置，并填報(bào)ARD報(bào)表并按流程上報(bào)檢查記錄3執(zhí)行臨床藥師下病區(qū)制度3嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)證、禁忌證以及藥物的配伍禁忌檢查病史3預(yù)防性抗生素的使用符合要求；已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素3執(zhí)行醫(yī)囑8不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑檢查病史4對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述無(wú)誤后執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)檢查4項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分手術(shù)安全核查14術(shù)前明確診斷、手術(shù)適應(yīng)證符合，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、術(shù)前談話檢查病史3有麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后核對(duì)，各項(xiàng)核對(duì)有記錄檢查記錄3術(shù)前有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估，術(shù)前60分鐘內(nèi)根據(jù)手術(shù)需要給予預(yù)防性抗生素檢查記錄3出手術(shù)室各項(xiàng)清點(diǎn)有記錄，病人去向有記錄檢查記錄3執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入制，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證查準(zhǔn)人名單2醫(yī)院感染控制10嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸兩位病人之間應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒現(xiàn)場(chǎng)檢查2醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手，一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用現(xiàn)場(chǎng)檢查2使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械檢查記錄2有創(chuàng)操作應(yīng)在消毒環(huán)境中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查2一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須按要求分類放置，放置符合要求現(xiàn)場(chǎng)檢查2危及值8建立急診檢測(cè)項(xiàng)目和危急值報(bào)告的“綠色通道”檢查記錄2出現(xiàn)危急值的標(biāo)本必須復(fù)查(包括復(fù)測(cè)標(biāo)本或重新采集標(biāo)本等)，且標(biāo)本應(yīng)保留備查檢查記錄2危急值報(bào)告記錄完整檢查記錄2及時(shí)發(fā)送危急值報(bào)告單，記錄運(yùn)送人員的姓名和接受時(shí)間檢查記錄2防止跌倒事件6有跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估記錄、預(yù)防措施、宣教告知，高危病人的交接班查看制度3定期培訓(xùn)全體護(hù)士對(duì)跌倒的知識(shí)掌握和實(shí)際防備能力，有記錄現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)3醫(yī)療不良事件報(bào)告4當(dāng)事人填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》，項(xiàng)目齊全檢查記錄2藥劑科對(duì)報(bào)告、對(duì)可預(yù)防的不良事件定期進(jìn)行分析2告知制度8有手術(shù)、非手術(shù)診治措施的風(fēng)險(xiǎn)告知和記錄檢查病史2有藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度和記錄2有化療方案的告知和記錄2對(duì)費(fèi)用昂貴的自費(fèi)治療措施、藥物及醫(yī)療用品等告知和記錄2總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分術(shù)前訪視26訪視單填寫(xiě)完整查記錄10告知書(shū)有病人或家屬簽及麻醉醫(yī)師簽字10自費(fèi)耗材、藥品有告知簽字6麻醉操作監(jiān)護(hù)記錄要求38生命體征各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄完整(ECG、BP、Sp0PetC02)檢查記錄8麻醉各項(xiàng)操作符合無(wú)菌要求現(xiàn)場(chǎng)檢查7麻醉期間麻醉責(zé)任醫(yī)師不得離崗5麻醉記錄單填寫(xiě)符合要求查記錄10病人人復(fù)蘇室符合標(biāo)準(zhǔn)2復(fù)蘇期間循環(huán)平穩(wěn)，復(fù)蘇單記錄填寫(xiě)完整3病人離開(kāi)恢復(fù)室符合標(biāo)準(zhǔn)3交班安全16全麻病人送恢復(fù)室后交接詳細(xì)有記錄查記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查4非全麻、局觀手術(shù)患者由主麻負(fù)責(zé)送回病房4回病房交接班應(yīng)記錄血壓、呼吸、氧飽和度等重要生命體征參數(shù)，并由護(hù)送人員及接班護(hù)士雙方確認(rèn)簽名4病人搬運(yùn)、運(yùn)送途中注意保暖；防止導(dǎo)管滑脫4術(shù)后隨訪20術(shù)后訪視及時(shí)有記錄檢查記錄10麻醉后會(huì)診、術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)診及時(shí)有記錄10總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分?jǐn)z片質(zhì)量控制35技術(shù)組小組長(zhǎng)每月隨機(jī)抽查正位胸片、膝關(guān)節(jié)片和其他X線攝片，普放每位技師每月至少抽查50份或以上，CT片每月抽查50份，MRI片每月抽查30份自查記錄20記錄統(tǒng)計(jì)每位技師的一級(jí)片率、二級(jí)片率和廢片率及排名統(tǒng)計(jì)記錄，排名張貼公布記錄5技術(shù)組每月一次攝片質(zhì)量講評(píng)活動(dòng)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)攝片質(zhì)量講評(píng)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄5每月將技術(shù)組自查匯總表上報(bào)科副主任按時(shí)上交自查匯總表5診斷質(zhì)量控制55每月隨機(jī)抽查當(dāng)月正位胸片20份、靜脈尿路造影攝片20份、上消化道鋇餐造影攝片20～40份、CT片20份、MRI片20份、膝關(guān)節(jié)片20份和隨訪病例記錄20份自查記錄20匯總上述自查情況自查記錄5每月將自查匯總表上報(bào)分管科副主任、院質(zhì)控辦和醫(yī)務(wù)處按時(shí)上交自查匯總表5每月將技術(shù)組自查匯總表上報(bào)科副主任按時(shí)上交自查匯總表5每天開(kāi)展疑難病例集體讀片，每周三次進(jìn)行業(yè)務(wù)小講課疑難病例讀片記錄和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄10每月一次開(kāi)展診斷質(zhì)量講評(píng)活動(dòng)和隨訪病例讀片活動(dòng) 診斷質(zhì)量講評(píng)和隨訪病例讀片記錄10質(zhì)量考核10每月質(zhì)量檢查結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤考核記錄10總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分室內(nèi)質(zhì)控20規(guī)定項(xiàng)目必做，有記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查5有質(zhì)控規(guī)則查文件5及時(shí)輸入電腦分析質(zhì)控查電腦記錄5有電腦和書(shū)面記錄5失控糾正30發(fā)現(xiàn)失控及時(shí)分析原因，有記錄查分析記錄10有失控分析記錄登記10糾正失控后才可檢測(cè)日常樣本現(xiàn)場(chǎng)檢查10室間質(zhì)控20室間質(zhì)控檢測(cè)應(yīng)與普通樣本相同現(xiàn)場(chǎng)檢查5在規(guī)定日期內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)5多余樣本妥善保存以便復(fù)檢5保存原始資料，按時(shí)上報(bào)結(jié)果查資料5結(jié)果反饋處理30科主任對(duì)室間質(zhì)控反饋結(jié)果進(jìn)行審閱有記錄查記錄10定期由質(zhì)量管理小組進(jìn)行分析討論有記錄10檢驗(yàn)組提出糾正方案有記錄10總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分血制品處理