【正文】 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。八、醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。九、會診制度1. 凡遇疑難病例，應及時申請會診。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務副院長、或醫(yī)院總值班批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。3. 較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。十一、病例討論制度（臨床病理）討論 醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 討論情況記入病歷。： 凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。十二、值班、交接班制度1. 醫(yī)師值班與交接班： 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。護理人員邀請時應立即前往視診。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。十三、手術(shù)管理工作制度1. 手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責任者，由具備資質(zhì)的注冊護士承擔患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。 進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。見習學生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。3. 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理：1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術(shù)適應癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。2. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。3. 主管醫(yī)師應做好術(shù)前小結(jié)記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務處備案。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。6. 手術(shù)前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。3. 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。4. 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。6. 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。8. 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情。（三）術(shù)后管理：1. 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。2. 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。如有特殊情況必須做好書面交接工作。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：1. 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。十四、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1. 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。2. 醫(yī)院內(nèi)部應建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。3. 報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告。緊急情況當即決定。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。7. 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。十五、醫(yī)療技術(shù)管理制度1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術(shù)。4. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。7. 新技術(shù)、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。2. 醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標本。4. 臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。6. 醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。十七、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度1. 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。3. 三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。5. 醫(yī)院應設(shè)立由院領(lǐng)導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。6. 醫(yī)院應根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。7. 各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術(shù)的范圍與類別。8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進行。（或第一助手）負責在術(shù)后24 小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應由由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后8 小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應記錄對術(shù)后并發(fā)癥預防、標本去向等項內(nèi)容。2. 每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進行討論確認。4. 主診醫(yī)師負責經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認可。6. 主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導臨床診療工作，用“臨床路徑”來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。2. 上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導，并負責組織安排專家會診討論。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。6. 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。： 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。 有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。 日常病程記錄要求： 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成：主治醫(yī)師應當于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。： 住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應在收到報告后48 小時有分析記錄 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄： 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。： 手術(shù)同意書應手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。： 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。討論記錄應在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。二十二、換藥室工作制度1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。3. 換藥時，先處