【正文】 ja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄[4]。高容低壓套囊不需要間斷放氣。在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。另有多個臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染[711]。主動濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動濕化指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵塞呼吸機(jī)管路發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，因能增加氣道阻力、死腔容積及吸氣做功，故不推薦在慢性呼衰尤其在撤機(jī)困難的患者使用[12,13]；Kirton曾報(bào)道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生[14]，近年來多個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上并無明顯差異[15,16]。推薦意見5：機(jī)械通氣時應(yīng)實(shí)施氣道濕化(推薦級別: C級)（四）呼吸機(jī)管路的更換不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換通氣機(jī)管路。Graven 等[22]對24小時與48小時更換呼吸機(jī)管路進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在吸氣相氣體培養(yǎng)或管道細(xì)菌定植培養(yǎng)均無差異。國內(nèi)也有類似報(bào)道比較七天與一天對VAP發(fā)生率的影響，一致認(rèn)為頻繁更換管路會增加VAP的發(fā)生率。推薦意見6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的[25,27]：：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）應(yīng)達(dá)到緩解期水平。：通過改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。動脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此，為了改善組織缺氧應(yīng)考慮上述因素對DO2的影響。對這類患者適時地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。：對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。（二）應(yīng)用指征在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時，應(yīng)使用機(jī)械通氣。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。下述情況機(jī)械通氣時可能使病情加重：如氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重肺出血，氣管食管瘺等。四、無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），同時也不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代[2830]。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。（二）臨床應(yīng)用Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，%，因此NPPV可作為臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[34]。對于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應(yīng)用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。而對于肺炎和和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對于病情相對較輕者才可試驗(yàn)性使用，但須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[3537]。（推薦級別 A級）推薦意見8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。（四）連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。（五）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓和雙水平正壓通氣是最常用的兩種通氣模式，后者最為常用。因此，BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示[30]。對于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。推薦意見9：應(yīng)用NPPV1～2小時（短期）病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。五、機(jī)械通氣的基本模式（一）分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣[38,39]①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高。常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（PACV）、壓力控制同步間歇指令通氣（PCSIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， 統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（pressure preset ventilation,PPV）[40]。[41]①控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。在CV時可對患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測。故應(yīng)用CV時應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。ACV又分為壓力輔助控制通氣（PACV）和容量輔助控制通氣（VACV）。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對抗，減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣。呼吸機(jī)送氣流速波形依據(jù)肺病變不同（即阻力、順應(yīng)性）可采用恒流或減速波方式送氣，以利于肺內(nèi)氣體分布改善氧合?？刂仆馀c自主呼吸相結(jié)合方式有利于循序漸進(jìn)增大自主呼吸，在此期間可與PSV和用，使患者容易過渡到自主呼吸，因此可作為撤機(jī)方式之一。當(dāng)前，應(yīng)用容量通氣模式時，只要參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)可明顯減輕或克服傳統(tǒng)容量模式許多不利因素，已成為當(dāng)前ICU常用的呼吸支持的方式之一。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。對呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。 持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時略低。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。①高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15～17Hz。其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。 應(yīng)用指征: 主要用于重癥ARDS患者：FiO2 aO2/FiO2 200持續(xù)24 hrs，并且平均氣道壓（MAP） 20cmH2O（或PEEP 15cmH2O），或氧合指數(shù) 20（氧合指數(shù)=平均氣道壓吸入氧濃度100/氧分壓）。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣MAP 2～4cmH2O，之后根據(jù)氧合和血流動力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過45 cmH2O。壓力變化幅度（ΔP）：每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與PaCO2水平密切相關(guān)。頻率：3～6Hz。吸氣時間占呼吸周期（I/E）：33%～50%。偏向氣流（bias flow）：40～60L/min。肺復(fù)張法（RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用RM可進(jìn)一步改善氧合。因此，HFOV應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好[46]。參數(shù)設(shè)置：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）臨床應(yīng)用：呼吸負(fù)荷主要包括彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，PAV模式下呼吸機(jī)提供的補(bǔ)償是針對彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，與PSV相比呼吸機(jī)能更好地與患者配合，該通氣方式下的流速時間波形為接近生理狀態(tài)的正弦波，研究顯示與其它通氣模式比較相同通氣參數(shù)時平均氣道壓較低，對血流動力學(xué)影響較小，尤其適用于心功能低下的撤機(jī)困難患者；在PAV模式下，當(dāng)患者吸氣努力較小時，壓力支持水平也較低，當(dāng)吸氣努力較大時，壓力支持水平也較高，通過調(diào)節(jié)FA、VA循序漸進(jìn)地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應(yīng)通氣需要，避免患者呼吸機(jī)依賴。通過持續(xù)氣道正壓（CPAP）克服內(nèi)源性PEEP（PEEPi），使吸氣功耗減低。 在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇512ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過3035cmH2O。（二）呼吸頻率的設(shè)定： 呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為1220次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT與f。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（五）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)[21]：一般情況下，—,流速觸發(fā)常為25L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功[18，21]；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加