【正文】 位、范圍。 2．器械檢查：(1) 胸部X線；(2) 纖維支氣管檢查；(3) 肺組織活檢。 2．癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見(jiàn)于肺曲菌病?？沙嗜~、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變，亦可呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。 7．其他：真菌抗原皮試，血清學(xué)檢查，肺活組織檢查。 【 治療原則 】 放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶，對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。,以后逐漸增加劑量到每日1mg/kg。也可用氣霧吸入。(2) 酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。 3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日4～8g，分次給藥。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到菌絲、芽孢。 （ 陳升汶 ） 第六節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染 艾滋病患者，容易繼發(fā)肺部感染，以卡氏肺孢子蟲(chóng)、真菌、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌感染常見(jiàn)。 2．發(fā)熱、消瘦、咳嗽、咳痰、氣促、紫紺、腹瀉。 2．專(zhuān)科檢查：胸部觸診、叩診，肺部呼吸音，羅音性質(zhì)，范圍。 2．器械檢查： (1) 胸部Ｘ線。 (3) 經(jīng)皮肺穿刺。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。 (2) 急起型：2～3日內(nèi)出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣促、紫紺，數(shù)日內(nèi)頻危。痰涂片或分泌物檢查。 5．纖維支氣管鏡毛刷、或活組織檢查，經(jīng)皮肺組織穿刺，開(kāi)胸肺活組織檢查。 【 治療原則 】 1．支持、對(duì)癥治療。 3．復(fù)方新諾明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氫鈉，多飲水。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：癥狀消失，X線檢查肺部正常。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 癥狀消失，Ｘ線檢查肺部正常，或病變穩(wěn)定者可出院。(2) 促使全身免疫狀態(tài)和咽喉部保護(hù)性反射削弱的因素：全身麻醉、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、酗酒、癲癇發(fā)作、溺水及各種原因?qū)е碌幕杳缘取?2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。(4) 胸痛：部位、性質(zhì)、程度及放射部位。 2．專(zhuān)科檢查：(1) 肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 周?chē)Ｒ?guī)，尿常規(guī)及大便常規(guī)。 2．胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。 【 診斷要點(diǎn) 】 根據(jù)誘因、典型的癥狀以及X線表現(xiàn)，可作出診斷。 2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。 4．肺囊腫繼發(fā)感染。當(dāng)炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日160～240萬(wàn)u，分2～3次肌注。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬(wàn)ｕ加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。 3．外科治療：肺膿腫病程達(dá)3～6個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，感染不能控制且反復(fù)發(fā)作，合并危脅生命的大咯血；支氣管有阻塞使感染難以控制，或支氣管胸膜瘺者；不能與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒別時(shí)。 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。女性還要詢問(wèn)月經(jīng)史。 3．其他結(jié)核病史：胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核（包括結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎等）。 5．其他需鑒別疾病的病史詢問(wèn)。 2．專(zhuān)科檢查：(1) 頸部：淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。(3) 心臟：心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。(5) 下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。 3．結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）可協(xié)助診斷。(2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無(wú)癥狀，少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。(3) Ｘ線檢查大部分病人僅有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，偶可見(jiàn)啞鈴狀典型影像。(5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。(7) 經(jīng)有效抗結(jié)核治療，多數(shù)病灶吸收和癥狀改善。(2) 常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。(4) Ｘ線：急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影，亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)有融合趨勢(shì)。(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。(7) 抗結(jié)核治療后，多數(shù)癥狀改善，病灶逐漸吸收，但病程較長(zhǎng)。(2) 一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。(3) X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺，根據(jù)病理發(fā)展不同階段可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各種不同病變影像特征。(5) 除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。(2) 全身狀況差，常有慢性結(jié)核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。(4) 多數(shù)病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓（PACO2）升高、氧分壓（PAO2）和氧飽和度（SaO2）的降低。(5) 選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。(2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。(3) 胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。(4) 血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結(jié)核菌。 【 鑒別診斷 】 1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎）。 3．肺霉菌病。 5．肺部、縱膈腫瘤。 7．其他：結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。 2．抗結(jié)核藥物治療：應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原則。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。 2） 如果治療至兩個(gè)月末痰菌仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月的強(qiáng)化期，同時(shí)縮短一個(gè)月的繼續(xù)期。 3） 體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500毫克/次。首選含鏈霉素第一種方案。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3 （3） 復(fù)治痰陽(yáng)性方案： 對(duì)象為： 1）初治后復(fù)發(fā)。 3）初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽(yáng)的病人均用此方案。其方案為：選用過(guò)去使用過(guò)，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過(guò)的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。 以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應(yīng)歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治所進(jìn)行門(mén)診全程督導(dǎo)化療，非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截?cái)r病人。 而1978年全國(guó)Ｘ線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。 ( 戴正仁 ) 第九節(jié) 彌漫性肺間質(zhì)疾病 【 病史采集 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 3．癥狀： (1) 進(jìn)行性加重的氣急； (2) 干咳、胸痛； (3) 晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)。 2．專(zhuān)科檢查： (1) 胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱； (2) 兩肺可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音； (3) 可出現(xiàn)杵狀指（趾）及唇紺。 2．胸部影像學(xué)檢查： (1) 胸X線片：早期可無(wú)異常。 (2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄層掃描（HRCT）能在普通Ｘ線胸片尚未出現(xiàn)異常前即可幫助診斷， 而且對(duì)鑒別不同間質(zhì)疾病具意義。 4．肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。 6．肺活檢：是彌漫性間質(zhì)性肺病較為可靠的診斷依據(jù)。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。 2．肺部聽(tīng)診： 呼吸淺速，兩肺底Velcro羅音（音調(diào)高、細(xì)小、 淺表是其特征）。 4．CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。(2) 限制性通氣功能障礙。 7．放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏感性可達(dá)90％。 【 鑒別診斷 】 1．血行播散型肺結(jié)核； 2．肺泡細(xì)胞癌。 2．病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳吧袩o(wú)理想的治療方法。一般用強(qiáng)的松30～60mg/日， 維持4～8周，然后每隔1～2周減少5mg，如有效，15mg/日維持6～12 個(gè)月，再進(jìn)一步減量、停用。 4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 病情相對(duì)穩(wěn)定，并發(fā)癥糾正者可出院。 2．全身癥狀： 低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。 【 物理檢查 】 1．全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、 淺表淋巴結(jié)。 (2) 肺部體征： 呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)語(yǔ)顫、羅音。 (4) 有無(wú)皮疹、皮下結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、腮腺腫大、肝、脾腫大等。 (2) 血漿蛋白電泳球蛋白增高。 (4) 血清堿性磷酸酶增高。但SACE 增高也可發(fā)生在其它種類(lèi)的肉芽腫性疾病。 3． 結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：陽(yáng)性率65～92％， 因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，近年該試驗(yàn)已漸被淘汰。 0期：肺部X線檢查陰性。 Ⅱa期：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。 Ⅲ期：僅見(jiàn)肺部浸潤(rùn)或纖維化，而無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。5．支氣管肺泡灌洗（BALF）檢查：分析BALF的細(xì)胞成分和Ｔ淋巴細(xì)胞亞群，對(duì)了解結(jié)節(jié)病的活動(dòng)性及治療效果評(píng)價(jià)有重要意義。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。 8．活組織檢查：是確診結(jié)節(jié)病的重要手段。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀片狀陰影。 3．Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)。 5．OT或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性。 7．除外結(jié)核病或其它肉芽腫性疾病。 【 鑒別診斷 】 1．肺癌； 2．肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核； 3．淋巴瘤； 4．肺門(mén)轉(zhuǎn)移性腫瘤； 5．其他肉芽腫病。 2．凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病，腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物。 3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用， 以減少兩者劑量及副作用。 （ 邱 晨 ） 第十一節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集 】 1．長(zhǎng)期吸煙或某些特殊職業(yè)，如接觸放射性物質(zhì)、石棉等。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。 (3) 肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。 2．專(zhuān)科檢查：早期可無(wú)陽(yáng)性體征。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰脫落細(xì)胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。 (2) 斷層攝片：必要時(shí)選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。 (4) 纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內(nèi)病變，可活檢及刷檢做病理檢查。 (6) 胸腔鏡檢查。 2．有以下情況之一應(yīng)警惕本病可能： (1) 刺激性咳嗽2～3周治療無(wú)效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質(zhì)及頻度發(fā)生改變者； (2) 持續(xù)或反復(fù)短期內(nèi)痰中帶血，無(wú)其它原因可解釋者； (3) 反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎者； (4) 持續(xù)存在的局限性哮鳴音； (5) 胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。 【 鑒別診斷 】 1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影 (1) 良性腫瘤； (2) 惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤； (3) 肺轉(zhuǎn)移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺膿腫； (6) 肺結(jié)核。 3. 胸腔積液： (1) 胸膜間皮瘤； (2) 結(jié)核性滲出性胸膜炎。 2．以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：早期病例經(jīng)手術(shù)根除，腫塊消失無(wú)癥狀，情況良好，觀察5年以上無(wú)復(fù)發(fā)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 2．癥狀： (1) 胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。 (3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。 2．專(zhuān)科檢查： (1) 肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。 (3) 頸靜脈、下肢浮腫?？扇苄岳w維蛋白復(fù)合物。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 2．體征： (1) 呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦