【正文】 發(fā)。三、掛號完畢，將索引卡片按順序逐項檢查無誤后，于當日歸檔。門診病案保管與供應常規(guī)一、門診病案的制備：由掛號室將病案首頁（或門診手冊）、掛號證、索引卡片預先編號，掛號時按順序發(fā)給患者，診病后由病案室（科室）長期保存。三、復診：患者掛號后，按門診病案號抽取病案，由掛號室或門診病案室送交科室。四、診畢：集中整理當日用過的病案和收到的各類報告單，找出病案，核對姓名、病案號無誤后，按檢查日期先后粘貼好，按號歸檔。五、病案與X光片等醫(yī)療資料，一般由工作人員傳遞，患者入院時隨同轉入病室，出院時，由病室在3天內將病案送到病案室，然后再歸到門診病案室。門診統(tǒng)計工作常規(guī)一、門診登記：初診、復診和患者身份登記由掛號員負責，疾病診斷登記由醫(yī)師負責，各項治療、檢查、手術登記由護士負責，各輔助診療科的登記由該科負責，定期將登記表送交門診部或統(tǒng)計室。2．初、復診疾病分類及順位情況。4．急診統(tǒng)計，包括科別、初診、復診、出診、搶救、觀察、分娩、死亡等。門診一般診療常規(guī)一、門診醫(yī)師必須遵守門診首診醫(yī)師負責制度，工作應認真負責，保證診治質量，并盡量縮短候診時間。三、根據(jù)門診條件及病情需要決定檢驗項目及治療方法，并交代清楚注意事項，采用特殊療法時，務必掌握好適應癥和禁忌癥。五、應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診。七、病情較重的患者，尤其是幼兒及老、弱病者，應設法收容治療，或收住觀察室進行治療，防止惡化。八、在門診進行化療、放療，或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應與調整劑量。十、注意保護性醫(yī)療。門診病案記錄工作常規(guī)一、須用藍黑墨水書寫。三、各種癥狀及體征應以醫(yī)學術語描述，字跡清晰，簡體字以國家所頒布的為準。例如：下午8時40分應寫作20：40。五、初診病歷記錄要求。2．簡要病史：確切扼要記述現(xiàn)病史、必要的過去史和家族史。4．輔助檢查：分行列舉，如X線透視或攝片、超聲、心電圖等。診斷應完整確切，不可以癥狀代替診斷。先寫病名后記部位，亦可用外文。分行列舉治療方法，休息方式及期限，注意事項，預約診療日期及隨訪要求。每種藥物及療法各寫一行，中文及拉丁文均可應用。須經(jīng)上級醫(yī)師審核者，應在醫(yī)師簽名的左上方畫上斜線，簽署全名。二、申請x線檢查、治療、理療及其他檢查等，應將病史、體檢結果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記錄，注明診斷并提出診療目的與要求。門診特殊檢查常規(guī)一、凡確定要進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，檢查科室安排檢查時間。醫(yī)師應檢查是否完善，必要時協(xié)助準備。四、醫(yī)師和護士應充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并做好急救準備。五、檢查完畢要向患者交待好檢查后應注意的事項，并視需要預約復診。二、申請會診科應提供簡要病史，體檢和必要的輔助檢查所見，初步診斷、會診目的與要求。四、危重患者應先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應邀會診醫(yī)師應迅速到達申請科進行會診。診斷證明書填寫常規(guī)一、診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應盡量明確具體，說明程度。二、提處理意見時，須慎重考慮病情的需要和實際可能，一般只提出原則性建議。三、休息天數(shù)用大寫表示，并注明起止日期，除特殊情況外，一般不超過1周。五、有關計劃生育方面的證明，須按計劃生育條例規(guī)定程序辦理。處方填寫常規(guī)一、處方須用藍黑墨水或毛筆以拉丁文或中文形式書寫，字跡務必清晰，不得涂改。二、下列內容必須填寫完整。2．藥品、制劑名稱及劑量應以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準及常規(guī)為準。3．藥品劑量、數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)碼書寫，并注明單位（固體以g為單位、液體以ml為單位者可免寫單位），片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。4．處方中每一藥名均須另起一行，可按主、輔、矯正及賦形藥次序排列（中藥處方見中醫(yī)常規(guī)）。四、普通內服藥一般開3天量，不超過7天，劇毒藥不超過1日劑量，限劇藥不超過2日劑量，成癮性藥品注射劑一般不超過1日量，如有超量，由醫(yī)師重復簽名。六、急癥用藥，須在處方右上角注明“急”字，要求藥房優(yōu)先調配。八、醫(yī)師、醫(yī)士、進修醫(yī)師有處方權，實習醫(yī)師在醫(yī)師指導下可開處方，其處方須經(jīng)醫(yī)師簽字方可生效。門診預約常規(guī)一、可預先準備好病案及X光片，使患者免去復診掛號，縮短候診時間，并加強各科工作的計劃性與主動性?；颊叱秩焯柺覓焯?，復診時直接到科室就診。四、急診患者須隨訪者，由急診值班醫(yī)師預約，門診醫(yī)師復診。住院證填寫常規(guī)一、入院患者需填寫入院通知卡片。2．診斷：包括主要診斷及其他診斷。二、門診手術須經(jīng)醫(yī)師診察后決定，術前應向患者說明手術目的、經(jīng)過、注意事項并預約手術時間等。三、術前應檢查手術部位，嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。五、參加手術人員須按手術室無菌技術常規(guī)施行。六、術后給患者適當護理及休息，并預約復查及拆線日期，視病情需要亦可留觀察室觀察。七、門診手術室應有專人負責，保持清潔整齊，定期進行徹底清潔整頓和手術間空氣消毒。內科門診工作常規(guī)一、按門診一般診療常規(guī)施行。三、內科各?？崎T診處理注意點：1．消化系統(tǒng)疾病：（1）慢性上腹部疼痛者，應重點詢問疼痛的確切部位及特點，用超聲或CT檢查，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進行X線鋇餐檢查、胃鏡檢查、膽囊造影及大便隱血試驗等，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及慢性膽囊炎等。癥狀嚴重者給予休息或住院。如有休克或休克前兆應先在急診室應急治療，待血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。確診胃癌可以手術者應轉外科。（4）原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)。如癥狀較劇、疑有外科或婦科病情況者，應請相應科會診；必要時，留觀察室觀察或入院診治。（6）腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水還是腹部包塊，再進一步檢查其病因。（7）黃疸患者應查尿三膽、肝功能，必要時查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區(qū)別黃疸性質。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。少量咯血者可在門診處理觀察，中等量以上的咯血須住院治療。（3）自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。（4）支氣管氣喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作氣喘持續(xù)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。成人首次發(fā)作者須注意心源性氣喘，有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除氣胸外，同時應注意是否有熱帶嗜酸粒細胞增多癥。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理。①各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發(fā)紺、浮腫等明顯心力衰竭表現(xiàn)，應優(yōu)先就診。急性左心衰竭表現(xiàn)者應先在急診科作應急處理，待癥狀稍緩解后，立即送入病房搶救。②洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結合病情選定制劑。③根據(jù)病情選用利尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質紊亂，宜2～7日復診一次。①40歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛、心律失常，應查心電圖、血脂等以明確診斷。多源性多發(fā)性室性早搏應住院治療。③疑有急性心肌梗塞者，應急查心電圖以明確診斷?；颊呷缬行膭舆^速、心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)，應作心電圖、超聲心動圖，攝心臟X線片，以明確診斷，門診不能確診者，宜住院檢查。①凡高血壓患者應進行血、尿常規(guī)檢驗、胸部X線檢查、心電圖、眼底、血脂、腎功能檢查或有關內分泌檢查等，以明確病因。③舒張壓持續(xù)在16kPa（120mmHg）以上，有眼底出血，視盤水腫者，應及時住院治療。4．泌尿系統(tǒng)疾?。海?）凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或浮腫者，應檢查尿常規(guī)。（2）急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應住院治療。腎盂腎炎患者，應注意檢查有無尿路畸形或梗阻。根據(jù)病史、體檢情況，可查血沉、尿常規(guī)、腎功能、腹部x線平片、腎圖、腎掃描、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。貧血嚴重或病因不明者，應住院治療。（2）出血患者，除檢查血常規(guī)外，應作血小板計數(shù)及出血、凝血功能方面的有關檢查，以明確原因。（3）白血病及粒細胞缺乏癥，應住院治療，緩解后可在門診治療觀察。重癥患者應住院診治。重癥者應住院治療，待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導。糖尿病昏迷者應先在急診室給予應急處理，待病情允許，盡早轉入病房。垂體、腎上腺或其他內分泌腺疾患一時難以肯定診斷者，應住院檢查。必要時應保留嘔吐物備查。（3）維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水電解質紊亂或給予呼吸循環(huán)中樞興奮劑。（4）根據(jù)毒物性質及進入途徑，分別采取相應措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經(jīng)急救處理后即送入病房。傳染病科門診工作常規(guī)一、一般原則1．按門診一般治療常規(guī)施行。凡經(jīng)門診確診的傳染病患者，應填寫“急性傳染病報告卡”及時報告衛(wèi)生防疫單位，以便采取相應的防疫措施。如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病，應立即嚴密隔離，并迅速報告衛(wèi)生防疫單位，以便及時采取各種防疫措施。5．凡在門診應用抗菌療法的患者，有條件時均應在用藥前采取必要的病原學檢驗標本，取得病原學確診。二、傳染病科急癥處理注意點1．高熱：常見于流行性腦脊髓膜炎（流腦）、中毒型菌痢、乙型腦炎（乙腦）等病，其急救措施參見各有關操作常規(guī)。3．急癥患者經(jīng)急救好轉、病情允許時，即可住院繼續(xù)診治。（2）病情較輕的菌痢、食物中毒、阿米巴痢疾、布魯菌病、灰髓炎等，如醫(yī)院無床收容，可在門診或回單位隔離治療。2．飛沫傳染?。海?）白喉、流腦、麻診、初發(fā)或重型流行性感冒、病情較重或有重要并發(fā)癥的百日咳、猩紅熱、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等，都應入院治療，疑似白喉患者應做假細菌涂片及KLB培養(yǎng)。流腦患者應及早做鼻咽拭子與血培養(yǎng)及瘀斑涂片查病原菌，高度疑似者應盡早開始抗菌治療，不可延誤。3．蟲媒傳染病：（1）鼠疫立即入單間嚴密隔離治療，并向上級及當?shù)匦l(wèi)生防疫機關報告，其排泄物、衣服與接觸過的用物，均須按規(guī)定徹底滅蚤消毒。（3）較輕的瘧疾、絲蟲病可帶藥回單位治療，定期來門診復診。（2）鉤端螺旋體病、Q熱及兔熱，受條件限制亦可收容普通病室，血液、分泌物須予消毒?！靖健恳呀⒌膫魅静】崎T診，應配備足夠的、訓練有素的醫(yī)護人員，并設立檢驗室。肝炎門診須注意對患者進行肝炎病毒抗原抗體和肝功能檢驗，應嚴密處置血標本，防止污染環(huán)境，污染物應嚴格消毒。其他工作程序同傳染病科門診工作常規(guī)。二、精神病患者應由陪伴介紹詳細病史，然后進行檢查治療。發(fā)作性頭痛伴有植物神經(jīng)障礙及家族史，大都為偏頭痛或組膿性頭痛。2．頭暈：首先詳詢病史，明確是“頭重足輕”、“頭昏眼花”等一般性頭昏，還是自身或外界旋轉感的眩暈，后者有時感到身體來回擺動，上升下降，地面高低不平，視物晃動，常伴嘔吐、惡心、出汗、面色蒼白、頭不敢動等。體檢注意心血管情況，有無高血壓、低血壓或貧血等。發(fā)作性眩暈伴有耳聾、耳鳴、眼球震顫者，多為周圍性疾患（內耳或前庭神經(jīng)），應請耳科會診，如眩暈較持久或呈經(jīng)常性耳鳴、聽力障礙不明顯，而伴有多數(shù)腦神經(jīng)或小腦功能障礙者，應考慮中樞性疾患（腦干、小腦），宜予收治。常見暈厥，乃暫時性腦貧血或腦缺氧所致，原因繁雜，常見者為血管抑制性暈厥，見于疼痛、失血、過熱、疲勞、饑餓、憂、慮、長久站立、突然改變體位、情緒波動等。至于腦部原因所致之暈厥，則不外腦循環(huán)或腦代謝障礙，前者往往繼發(fā)于動脈硬化、椎基底動脈供血不足、高血壓病、外傷或周圍循環(huán)衰竭，后者見于重癥貧血、心肺疾病所致缺氧癥、高原缺氧、低血糖、酸中毒及藥物中毒?！糑G1*2〗4．抽搐（癲癇）：發(fā)作性肢體抽搐可伴意識喪失，間歇期一切正常，診斷主要靠病史，需由目睹者提供可靠病史，方能判別。癲癇持續(xù)狀態(tài)，可先注射安定或苯巴比妥鈉，癥狀改善后入院。6．癱瘓：（1）偏癱：急性期后逐漸好轉的偏癱，大都屬卒中后遺癥，可在門診治療；急性或進行性偏癱，應入院診治。7．肌肉萎縮：注意發(fā)病年齡，最初發(fā)生肌肉萎縮的部位及癱瘓部位，癥狀及發(fā)展情況，波及范圍，病情進展速度，有無間歇期，有無肌束震顫。8．不自主運動：指不由自主發(fā)作的一些無目的異常運動，包括震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣、習慣性痙攣、肌陣攣、肌束震顫等。若遇青少年患者出現(xiàn)進行性肌體震顫、舞蹈樣手足徐動、動作不穩(wěn)、言語及吞咽困難、不自制哭笑等，懷疑為肝豆狀核變性時，應請眼科會診，查角膜有無綠褐色色素環(huán)，宜予收治。檢查共濟運動時，均先睜眼檢查一次，再閉眼檢查一次。后索病變深感覺有障礙時，僅在閉眼時出現(xiàn)共濟失調。攝張口位及頸椎包括顱枕部正、側位片，可在門診處理或住院診治。對肢體周圍神經(jīng)分布的疼痛或麻木，不論其為對稱性手套，襪型分布或局限性分布（尤其伴有肌肉萎縮者〕，必須注意麻風性神經(jīng)炎的可能性。11．上肢痛：除肩關節(jié)周圍炎、腱鞘炎、雷諾病、肢端感覺異常癥等外。12．下肢痛：常見為坐骨神經(jīng)痛。除外椎間盤脫出癥者，可酌情在門診或住院治療。前者多為核上性或核間性損害所致，后者大多由核性、核下性或肌原性病變所引起，凡不屬于眼科范圍者宜予收治。15．卒中：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或鑒定為腦血栓形成或腦出血時，可考慮施行腰椎穿刺（腦疝前期一側瞳孔較小時應避免腰穿），檢查腦脊液，以明確診斷，并對有手術適應癥者，應立即請神經(jīng)外科會診，商討進一步檢查與治療的步驟，一般適當病例，可先做CT腦血管造影，然后決定下一步處理，懷疑顱外血栓形成（如頸總動脈血栓形成）時，亦須立即請神經(jīng)外科會診，明確診斷考慮手術摘除血栓。以上屬急癥范圍，均應轉急診室處理?？稍陂T診處理或住院治療。如伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀與體征以及大小便失禁，則為器質性木僵，宜予收治。疑似麻風患者應提前就診。檢查女患者時應有第三者在場，并備屏障，以備檢查時用。長期治療、特殊治療者應有記錄單，再次登記后，應詢問反應。四、全身癥狀明顯、皮診廣泛、膿皮病或有化膿性繼發(fā)感染者，應測體溫，發(fā)熱者應作白細胞計數(shù)及分類，根據(jù)病情決定在門診治療或收容入院。六、凡需帶藥回去使用者，用藥應力求簡便，并應將用藥方法及注意事項詳細交代清楚。兒科門診工作常規(guī)一、按門診一般診療常規(guī)施行。二、對初診病兒應詳細詢問病情及全面檢查，合并營養(yǎng)缺乏癥者，應詢問喂養(yǎng)史及生長發(fā)育情況，對幼嬰及新生兒，要問分娩史（