【正文】 現(xiàn)場(chǎng)檢查抽查急診內(nèi)科、外科各1位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查抽查急診外科2名醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房各1位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)師審核程序?，F(xiàn)場(chǎng)檢查檢查查房制度落實(shí)情況：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房，每個(gè)病房抽查2份運(yùn)行病歷（外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷）；隨機(jī)抽取出院病歷1份參加病歷檢查評(píng)比。抽查病歷檢查疑難病例討論制度執(zhí)行情況：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房疑難病例討論本。現(xiàn)場(chǎng)檢查檢查會(huì)診制度執(zhí)行情況：抽查內(nèi)、外、婦科急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房，每病房各2份運(yùn)行病歷。抽查病歷檢查術(shù)前討論制度落實(shí)情況：抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病區(qū)三級(jí)以上手術(shù)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≧2分的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份。抽查病歷檢查死亡病例討論制度落實(shí)情況：抽查死亡病例2份，內(nèi)、外科系統(tǒng)各1份。記錄偽造、。查閱資料三、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）（一）多學(xué)科綜合診療對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的診療方案。沒有開展扣2分。對(duì)各科室出院患者平均住院日有明確的規(guī)定。查閱資料有縮短平均住院日的具體措施。查閱資料縮短平均住院日措施有成效。查閱資料（三）住院超30天患者管理對(duì)住院超30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。規(guī)定明確3無規(guī)定扣1分。抽查內(nèi)外科各1個(gè)科室超30天住院患者病歷各2份，了解有無主任大查房及評(píng)價(jià)分析。抽查病歷主管科室定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。查閱資料四、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）（一）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。有制度與程序3無制度與程序，缺一項(xiàng)扣1分。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符不符扣1分。手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師未做到扣1分。有動(dòng)態(tài)監(jiān)管記錄未監(jiān)管或未進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理扣1分。執(zhí)行良好查病歷（二）手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。有制度與程序3無制度或未落實(shí)扣1分。有檔案資料無檔案資料扣1分。有“非計(jì)劃再手術(shù)”管理制度有制度3無制度扣1分。查閱資料將“非計(jì)劃再手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)有評(píng)價(jià)記錄無評(píng)價(jià)扣1分。標(biāo)本送檢率95％ 1無統(tǒng)計(jì)記錄扣1分查閱資料五、患者安全（10分）（一）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與工作流程并落實(shí)。查閱資料對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)，應(yīng)在患者進(jìn)入手術(shù)室前對(duì)手術(shù)側(cè)或部位進(jìn)行規(guī)范標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查（二）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程并落實(shí)。有制度4無制度扣1分。按照要求核查。填寫完整。建立危急值管理制度及項(xiàng)目。查閱資料檢查“危急值”知曉度：抽查醫(yī)技部門相關(guān)人員1－2名，了解其是否知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容 相關(guān)人員掌握本部門“危急值”不知曉本部門“危急值”。有處置、追蹤記錄無處置、追蹤記錄。依照法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)。有醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)管理委員會(huì)未建立扣2分。資料完整，流程統(tǒng)一，有醫(yī)療技術(shù)管理目錄和手術(shù)分級(jí)管理目錄管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。未制定院科兩級(jí)手術(shù)分級(jí)管理目錄，扣1分。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度建立制度5無制度扣1分。開展技術(shù)應(yīng)經(jīng)審批發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)扣5分。開展技術(shù)應(yīng)經(jīng)審批一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核，二類、三類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)擅自開展扣5分。查閱資料二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告。查閱資料建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，有醫(yī)療技術(shù)分類目錄。查閱資料七、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（10分）（一）成立質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理活動(dòng)成立質(zhì)量管理小組，制定質(zhì)量管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)?？剖页闪①|(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理活動(dòng)。有計(jì)劃和控制指標(biāo)，開展儀器質(zhì)量檢測(cè)未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，；。開展院內(nèi)比對(duì)。建立健全規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。員工知曉崗位職責(zé)員工不知曉本崗位職責(zé)，；現(xiàn)場(chǎng)檢查開展質(zhì)量控制，并有記錄。查閱資料（三）規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，提高檢查陽(yáng)性率。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告出具應(yīng)及時(shí)、規(guī)范，出具醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求。執(zhí)行制度與流程未執(zhí)行審核制度。定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，陽(yáng)性率達(dá)要求，查閱資料有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≧90%。查閱資料（四）與臨床建立有效溝通方式，對(duì)重點(diǎn)病例隨訪建立有效溝通方式，有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。有制度，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)無重點(diǎn)病例隨訪制度，；未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。重點(diǎn)病例隨訪有記錄。抽查放射科、超聲科、胃鏡室、無痛人流室等部門危重病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況，各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人搶救預(yù)案掌握情況。2無危重患者搶救預(yù)案的，；；；醫(yī)務(wù)人員未掌握危重病人搶救預(yù)案或掌握不全的。有工作制度與工作方案2未建立的扣1分。綜合醫(yī)院制定常見病種的臨床路徑數(shù)不少于20個(gè)。抽查1個(gè)科室臨床路徑的實(shí)施情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（5分）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度。查閱資料各科室發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)科室。查閱資料本單位發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，處理完畢后2周內(nèi)進(jìn)行分析總結(jié)，落實(shí)責(zé)任，切實(shí)整改，并上報(bào)主管部門。查閱資料十、輸血管理（5分）（一）規(guī)范臨床用血申請(qǐng)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審批制度，履行用血報(bào)批有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。查閱資料緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。抽查病歷（二）加強(qiáng)臨床用血過程管理加強(qiáng)臨床用血過程管理，加強(qiáng)培訓(xùn)，執(zhí)行輸血前知情同意、完成輸血前相關(guān)檢查開展臨床醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育培訓(xùn)每年至少1次。查閱資料按照規(guī)定對(duì)準(zhǔn)備輸血患者進(jìn)行血型及感染篩查的相關(guān)監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)師應(yīng)向患方告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)、并簽署知情同意書。抽查病歷檢查人員： 檢查時(shí)間： 檢查得分：重慶市涪陵區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系（試行） ——護(hù)理質(zhì)量部份單位名稱: 一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)控制辦法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分細(xì)則評(píng)價(jià)方法得分備注組織管理（7分）（一）組織體系有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。組織體系健全，有效運(yùn)行。護(hù)理部制定或修訂護(hù)理管理目標(biāo)、工作計(jì)劃并組織實(shí)施≧1次/年；召開全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議≧1次/月；召開全院護(hù)士大會(huì)≧2次/年；總結(jié)分析護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全問題，制定整改措施并檢查整改情況≧1次/月；妥善處理護(hù)理糾紛投訴，分析原因并落實(shí)整改。；結(jié)合本院實(shí)際，資料保存完整。（三）科學(xué)設(shè)崗按照科學(xué)管理按需設(shè)崗，保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件，保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位崗位設(shè)置合理，護(hù)士安排符合要求2實(shí)地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談不同崗位護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件；查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說明書　　，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件、本崗位的職責(zé)和任職條件、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱與崗位的任職條件相匹配，持續(xù)改進(jìn)有成效（四）相關(guān)制度適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度、職責(zé)，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。具備護(hù)士執(zhí)照且注冊(cè)在所在醫(yī)院具備護(hù)士執(zhí)照且注冊(cè)在所在醫(yī)院1查閱護(hù)士執(zhí)業(yè)證書　　(二)護(hù)士數(shù)量護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護(hù)理工作需求≥95％達(dá)標(biāo)1實(shí)地查看護(hù)士配置比例是否符合要求；訪談護(hù)士對(duì)科室護(hù)士人力配置是否了解；查閱護(hù)士花名冊(cè)，是否數(shù)量配備合理； 　?。?；：1(床位使用率≥93％)；.：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天～3：1：1：1：；≦8人。(三)護(hù)士薪酬有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險(xiǎn)等制度，落實(shí)同工同酬，護(hù)士對(duì)本職工作滿意度較高、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定有且符合國(guó)家規(guī)，護(hù)士知曉1實(shí)地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；查閱科室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度和記錄，護(hù)士離職率。　??；有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求?！　　⑴嘤?xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤培養(yǎng)?？谱o(hù)士，能夠體現(xiàn)?？铺厣?，真正發(fā)揮?？谱o(hù)士作用?！?、設(shè)備設(shè)施等資源保障，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃5..根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好（七）護(hù)士積極性建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的科學(xué)績(jī)效考核和分配制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績(jī)效考核方案有績(jī)效考核方案并且能夠調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性1實(shí)地查看績(jī)效考核的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的知曉情況；查閱護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù)士績(jī)效考核相關(guān)資料　　、晉升、薪酬分配相結(jié)合，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；臨床護(hù)理質(zhì)量管理（30分）落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。查閱滿意度問卷等資料　　；；%；每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)≤8人、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)，對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士分管患者，在正確評(píng)估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù) “以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士熟練運(yùn)用護(hù)理程序?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》，結(jié)合本單位實(shí)際，有本院護(hù)理文書書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)有適合本院的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)并能體現(xiàn)護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)減輕，主管部門有督查并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)5查閱病歷5份以及護(hù)理部督查記錄；訪談護(hù)士對(duì)醫(yī)院護(hù)理文書的看法　　、護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)減輕，持續(xù)改進(jìn)有成效。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。3實(shí)地查看危重患者護(hù)理情況；查閱相關(guān)資料。執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范資料規(guī)范完整，護(hù)士有效掌握4實(shí)地查看護(hù)士常見操作技術(shù)；查閱護(hù)理部相關(guān)資料　　、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練 制度、預(yù)案完整，符合醫(yī)院實(shí)際，有培訓(xùn)演練，護(hù)士掌握好4實(shí)地查看制度、預(yù)案的落實(shí)情況；查閱預(yù)案培訓(xùn)及演練的相關(guān)資料　?。喊ɑ颊哂盟?、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理（停電、停水、火災(zāi)、信息系統(tǒng)癱瘓等）等有應(yīng)急預(yù)案，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)護(hù)理支持（2分）后勤保障后勤部門和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局制度健全適用，落實(shí)到位1實(shí)地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好、維修設(shè)備，送藥到病房，持續(xù)改進(jìn)有成效信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)理服務(wù)提供支持，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求醫(yī)院信息系統(tǒng)完善，滿足臨床護(hù)理工作需要1實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率　　、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范特殊科室（24分）手術(shù)室（一）手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。工作人員配備合理。，5年工作經(jīng)歷以上；。（三）手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、