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2024-08-27 15:49本頁面
【正文】 ）及補(bǔ)體C3測(cè)定等；此外，血液狼瘡細(xì)胞、皮膚狼瘡帶試驗(yàn)及免疫球蛋白測(cè)定亦有重要診斷價(jià)值。若其活性及積分值增高，多見于化膿性感染、類自血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主，伴中性粒細(xì)胞核向左移，成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見中毒顆粒，以及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細(xì)菌性感染（少數(shù)見于中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng)）。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。細(xì)菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的常見原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)、Widal反應(yīng)、PPD試驗(yàn)、超心聲動(dòng)圖等進(jìn)行鑒別。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位。第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱?結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱原因，占15％～l8％，常見疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱?引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病，其他發(fā)熱的實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。第六步 是否為藥物熱?當(dāng)以上各種檢查未能證實(shí)發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察3～4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。如上縱隔腫塊患者不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗(yàn)性治療有效，可證實(shí)診斷。第八步 如何處理。二、低熱～38℃為低熱，持續(xù)4周以上者稱長(zhǎng)期低熱。（一）臨床思維的必要前提1．病史詢問要點(diǎn)（1）時(shí)間與季節(jié)性低熱 通常多發(fā)生在午后，上午體溫大多正常，或是下午較上午高。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風(fēng)涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱，若AS0明顯升高，稱鏈球菌感染后狀態(tài)。2．體格檢查重點(diǎn)（1）皮膚檢查 面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等見于紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等結(jié)締組織疾?。黄つw黏膜蒼白提示為貧血。（3）胸部檢查 注意心率、心界大小及有無心臟雜音，與其他體征相結(jié)合協(xié)助診斷風(fēng)濕熱及甲狀腺功能亢進(jìn)癥；肺部局限性濕啰音見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。3．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1）血液檢查：白細(xì)胞輕度升高伴中性粒細(xì)胞增多，提示細(xì)菌性感染；白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱吞崾緸椴《靖腥尽⒔Y(jié)核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進(jìn)、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白降低的貧血患者可伴有低熱；二系或全血細(xì)胞增高見于骨髓增生性疾病，如骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等，由于代謝增加可伴有低熱。3）X線檢查：胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。2）疑為結(jié)核感染，一般X線檢查陰性，應(yīng)做PPD試驗(yàn)，必要時(shí)可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核桿菌培養(yǎng)。4）疑為結(jié)締組織病應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢查（詳見“高熱”一節(jié)）。（6）疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)志物，如甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、可溶性糖鏈抗原CAl9一9和癌抗原CAl25等。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂。白細(xì)胞總數(shù)正?？赡転槁愿窝?、結(jié)核病等。 確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。第二步 是否為結(jié)締組織病?女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動(dòng)過速等癥狀可能為不典型風(fēng)濕病，應(yīng)檢查血沉、黏蛋白、血清抗鏈球菌溶血素O，如懷疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學(xué)檢查（見“高熱”一節(jié)）。第四步 是否為功能性低熱?作此診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必須經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察后方可確定。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見，有人統(tǒng)計(jì)占長(zhǎng)期低熱患者總數(shù)的1／3左右。長(zhǎng)期低熱以結(jié)核和局部感染較多見，有時(shí)確診困難。第六步 如何處理?一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑，查出病因后給予相應(yīng)處理。三、常見引起發(fā)熱的疾病的特點(diǎn)（一）上呼吸道感染 ①急性起??；②早期有咽部不適、干燥或咽痛，繼之出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽；③可伴有頭痛、發(fā)熱、聲音嘶啞、乏力、肢體酸痛、食欲減退；④鼻、咽、喉明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。潛伏期2周左右。皮疹一般在數(shù)日后消退，留下暫時(shí)性色素沉著與輕度脫屑。此外尚有流涕、結(jié)膜充血等其他癥狀。2．風(fēng)疹 臨床癥狀較麻疹為輕。皮疹為玫瑰色斑丘疹，分布于顏面部，迅速延及軀干部，、可融合成片，與麻疹有相似之處，但最重要的體征是有耳后、枕部、甚至全身淋巴結(jié)腫大?；颊咭院畱?zhàn)、高熱起病，于第2d出現(xiàn)彌漫充血基礎(chǔ)上的點(diǎn)狀（針尖大?。┬杉t色斑疹，自顏面部起遍及全身，嚴(yán)重者皮疹可呈出血性。此外，患者有咽痛、楊梅舌等。4．天花 在病程第3～4d出現(xiàn)皮疹、丘疹、皰疹與膿皰疹次序出現(xiàn)。病程第6天變?yōu)榘捳?，?天形成膿皰疹，中央凹陷呈臍狀。皮疹分布對(duì)診斷有重要價(jià)值，最初出現(xiàn)于顏面部、腕與手，可波及全身，但位于軀干者較少，呈離心性分布。患者于皮疹出現(xiàn)后體溫下降，皮疹成熟轉(zhuǎn)為膿皰疹后又發(fā)熱。假如患者曾接受牛痘預(yù)防接種有部分免疫者，其臨床表現(xiàn)和皮疹則可不典型。36～48h后變成膿皰疹，第4d結(jié)痂。皮疹呈向心性分布，散在分布于軀干，而四肢較少。6．斑疹傷寒 包括流行性、地方性斑疹傷寒與恙蟲病，于病程第5～6d出現(xiàn)多形性紅色斑丘疹，形狀大小不一，分布于軀干與四肢屈面，呈出血性，壓之不褪色。病程中外斐反應(yīng)陽性可確定診斷。7．傷寒 于病程第一周末出現(xiàn)紅色斑丘疹，以第二周為多，一般為數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)，壓之褪色，多見于胸腹部，稱為玫瑰疹。8．腦膜炎球菌感染 有出血性皮疹，大小形態(tài)不一，呈點(diǎn)狀、片狀或融合成大片，呈地圖狀。暴發(fā)型患者有廣泛大
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