【正文】 ，故apo AI的升、降也可能與HDLC變化不完全一致。正常情況下，每一個(gè)LDL、IDL、VLDL和Lp(a)顆粒中均含有一分子apo B，因LDL顆粒占絕大多數(shù)，大約90％的apo B分布在LDL中。除特殊說(shuō)明外，臨床常規(guī)測(cè)定的apo B通常指的是apo B100。在少數(shù)情況下，可出現(xiàn)高apo B血癥而LDLC濃度正常的情況，提示血液中存在較多小而致密的LDL(small low density lipoprotein,sLDL)。正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布，雖然個(gè)別人可高達(dá)10OOmg/L以上，但80％的正常人在2OOmg/L以下，文獻(xiàn)中的平均數(shù)多在120～180mg/L，中位數(shù)則低于此值。臨床上用于Lp(a)檢測(cè)的方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化。己證明血漿TG水平與LDL顆粒結(jié)構(gòu)有關(guān)。目前認(rèn)為sLDL具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。上述8項(xiàng)血脂檢測(cè)項(xiàng)目中，前4項(xiàng)即TC、TG、HDLC和LDLC是基本的臨床實(shí)用檢測(cè)項(xiàng)目。有研究結(jié)果提示，TC/HDLC比值可能比單項(xiàng)血脂檢測(cè)更具臨床意義，但相關(guān)的臨床研究結(jié)果報(bào)道并不多，尚需進(jìn)行更多的研究，尤其是需要直接比較TC/HDLC比值與LDLC或HDLC單項(xiàng)檢測(cè)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)有研究結(jié)果證實(shí)，高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。(2)人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究。(4)遺傳性高膽固醇血癥易早發(fā)冠心病。(6)大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。LDL通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(OxLDL)，巨噬細(xì)胞吞噬OxLDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。所以，有研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。HDL被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。也有研究提示，HDL還可能通過(guò)抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。(l5mg/dl)，則冠心病危險(xiǎn)性降低2％～3％。HDLC的高低也明顯受遺傳因素的影響。肥胖者HDLC也多偏低。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDLC。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高主要見(jiàn)于糖尿病和代謝綜合征。但是，多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過(guò)影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)，而具致動(dòng)脈粥樣硬化作用。當(dāng)TG重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。有研究結(jié)果提示，血清apo B濃度升高與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性呈明顯正相關(guān)。所以apo B與LDL_C同時(shí)測(cè)定有利于臨床判斷。Apo AI濃度與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。Apo AI缺乏癥(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血癥、魚(yú)眼病等血清中apo AI與HDLC極低。有關(guān)apo B和apo AI測(cè)定方法雖已國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化，但其可靠性和準(zhǔn)確性都不十分令人滿(mǎn)意。有調(diào)查資料顯示，Lp(a)升高者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增加，提示Lp(a)可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究的證據(jù)。由于目前尚無(wú)公認(rèn)的血清Lp(a)測(cè)定的參考方法，其臨床價(jià)值難以確定。非HDLC是指除HDL以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括LDLC和VLDLC，其中LDLC占70％以上。非HDLC可作為冠心病及其高危人群防治時(shí)降脂治療的第二目標(biāo)，～(200～5OOmg/dl)時(shí)，特別適用于VLDLC增高、HDLC偏低而LDLC不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體。這3種血脂異常共同存在，常是糖尿病和代謝綜合征所伴隨的血脂異常的特征。各血脂項(xiàng)目測(cè)定數(shù)值法定計(jì)量單位為mmol/L，國(guó)際上有些國(guó)家用mg/dl。血脂異常分類(lèi)實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。此外，某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚。這種分型方法對(duì)指導(dǎo)臨床上診斷和治療高脂血癥有很大的幫助，但也存在不足之處，其最明顯的缺點(diǎn)是過(guò)于繁雜。表2血脂異常的臨床分型分型TCTGHDLC相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高三、高脂血癥的基因分型法隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，人們對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)己逐步深入到基因水平。由于基因缺陷所致的高脂血癥多具有家族聚積性，有明顯的遺傳傾向，故臨床上通常稱(chēng)為家族性高脂血癥(表3)。血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估一般人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)定1次血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象:(1)己有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者。(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。(5)有家族性高脂血癥者。二、我國(guó)人群的血脂合適水平(表4)表4血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)分層TCLDLCHDLCTG合適范圍升高≥ mmol/L(40 mg/dl)≥ mmol/ L (60 mg/dl)＜ mmol/L(40 mg/dl)＜ mmol/L( 150 mg/dl)～(150～199mg/dl)≥ mmol/L(200 mg/dl)1．TC：我國(guó)隊(duì)列研究分析結(jié)果顯示：(140mg/dl)開(kāi)始，隨TC水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增高。診斷高膽固醇血癥的切點(diǎn)只能人為制定。綜合以上資料，對(duì)我國(guó)人群TC分層的合適切點(diǎn)建議下：TC＜(2OOmg/dl)為合適范圍；～(200～239mg/dl)為邊緣升高；TC≥（240mg/dl)為升高。LDLC的分層切點(diǎn)應(yīng)與TC的分層切點(diǎn)相對(duì)應(yīng)。LDLC分層診斷的切點(diǎn)建議如下：LDLC＜(13Omg/dl)為合適范圍；～(130～159mg/dl)為邊緣升高；LDLC≥(160mg/dl)為升高。研究結(jié)果顯示：隨著HDLC水平的降低，缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加。因此，對(duì)我國(guó)HDLC的診斷切點(diǎn)建議為：HDLC＜(4Omg/dl)為減低；HDLC≥(60mg/dl)為升高。三、心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其作用強(qiáng)度與西方人群相同；我國(guó)人群血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)資料和多個(gè)隊(duì)列隨訪(fǎng)資料均表明我國(guó)缺血性腦卒中事件發(fā)病率約為冠心病事件的2倍以上。為了更為恰當(dāng)?shù)胤从逞惓?duì)我國(guó)人群健康的潛在危害，我國(guó)學(xué)者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性腦卒中)危險(xiǎn)，來(lái)反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)。因此，指南所述的“綜合危險(xiǎn)”包含兩重含義：一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和，二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中)的發(fā)病危險(xiǎn)總和。因此，全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。建議按照有無(wú)冠心病及其等危癥、有無(wú)高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少，結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類(lèi)，此種分類(lèi)也可用于指導(dǎo)臨床開(kāi)展血脂異常的干預(yù)(表5)。冠心病包括:急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀(guān)證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者。(2)糖尿?。哼^(guò)去將糖尿病列為心血管病的危險(xiǎn)因素，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其重要性遠(yuǎn)不止于此。由此可見(jiàn)，有糖尿病而無(wú)冠心病史者，心血管危險(xiǎn)性與有心肌梗死史而無(wú)糖尿病者相等。糖尿病患者一且發(fā)生冠心病，其預(yù)后比無(wú)糖尿病者差。(3)有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)＞20％。(2)吸煙。(4)肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2]。(6)年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)。我國(guó)心血管病流行病學(xué)兩個(gè)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)隊(duì)列資料采用相同分析方法的研究結(jié)果表明，在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)，顯示了危險(xiǎn)因素在我國(guó)人群中致病作用的特點(diǎn)。吸煙對(duì)我國(guó)人群的心血管病致病相對(duì)危險(xiǎn)約為2倍，但人群歸因危險(xiǎn)百分比高達(dá)32％，僅次于高血壓。當(dāng)個(gè)體的HDLC水平≥155mmol/L(6Omg/dl)時(shí)，綜合危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)其他危險(xiǎn)因素的數(shù)目減“1”。根據(jù)國(guó)人資料，提出超重和肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥24kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。3．代謝綜合征(metabolic syndnome)：代謝綜合征是近年來(lái)被認(rèn)識(shí)到的一種臨床證候群，是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合，這些因素直接促成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)?；颊叱Ｓ写偎顟B(tài)和促炎狀態(tài)。已知代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其患心血管病的危險(xiǎn)和發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)均顯著增加。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)根據(jù)當(dāng)時(shí)已有的我國(guó)人群代謝綜合征的流行病學(xué)資料分析結(jié)果，建議中國(guó)人代謝綜合征的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下(簡(jiǎn)稱(chēng)2004年CDS建議)。(2)血TG≥(l5Omg/dl)。(4)血壓≥140/9OmmHg。近兩年新的研究資料表明，～ mmol/L(l00～llOmg/dl)時(shí)。(40mg/dl)，故在2004年CDS建議基礎(chǔ)上，對(duì)代謝綜合征的組分量化指標(biāo)中進(jìn)行修訂如下：具備以下的三項(xiàng)或更多:(1)腹部肥胖:腰圍男性＞9Ocm，女性＞85cm。(3)血HDLC＜(40mg/dl)。(5)空腹血糖≥(llOmg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖≥(140mg/dl)或有糖尿病史。％；中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為14％～16％，隨年齡而增高。代謝綜合征的主要臨床結(jié)局是糖尿病和冠心病。代謝綜合征按照是否伴有糖尿病可分為兩個(gè)亞型。有代謝綜合征者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)代謝綜合征者的2倍。4．其他心血管病主要危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)和致粥樣硬化性飲食是缺血性心血管病發(fā)病過(guò)程中的更上游的2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素。由于其處于上游，改變其中之一往往可以使幾個(gè)下游危險(xiǎn)因素同時(shí)改善，臨床上檢出直接參與綜合評(píng)估的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)注意了解和評(píng)估患者的此2項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以利指導(dǎo)治療性生活方式干預(yù)。另一方面，進(jìn)食蔬菜、水果、全谷類(lèi)、不飽和脂肪酸較多的膳食心血管病基礎(chǔ)危險(xiǎn)較低，且這種低危險(xiǎn)不能夠被傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素解釋。從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，全世界范圍進(jìn)行了許多有關(guān)降低膽固醇防治冠心病的研究，初步的結(jié)果表明，血漿膽固醇降低1％，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2％。在調(diào)脂防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面，最初采取飲食治療試驗(yàn)，取得一定效果，隨著調(diào)脂藥物的開(kāi)發(fā)，調(diào)脂的能力加強(qiáng)，迄今已有一系列臨床試驗(yàn)完成。以下簡(jiǎn)要介紹有重大影響的降脂臨床試驗(yàn)。干預(yù)組424例，均限制脂肪供應(yīng)，飲食膽固醇攝入量只為對(duì)照組的一半，且2/3的動(dòng)物脂肪均為不飽和脂肪酸構(gòu)成。％(P＜)。2．奧斯陸一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(Oslo primary prevention trial)：1232例男性高膽固醇血癥患者，年齡為40～49歲，具有冠心病的其他高危因素，但無(wú)冠心病的臨床證據(jù)。通過(guò)減少食物中的飽和脂肪酸與膽固醇攝取，增加多不飽和脂肪酸攝入，604例屬飲食干預(yù)組，另628例為不干預(yù)組。結(jié)果表明，5年后平均血TC較對(duì)照組下降13％，TG下降20％～25％，HDLC平均上升15％。結(jié)論：飲食治療能降低血漿膽固醇，并可明顯降低心血管病的死亡率。干預(yù)組主要限制食物中飽和脂肪酸含量，增加多不飽和脂肪酸攝取，勸其改變生活方式。結(jié)果表明，吸煙減少50％。結(jié)論為通過(guò)生活方式的改善，可明顯降低冠心病死亡率。干預(yù)組減少吸煙，采用低膽固醇飲食，減肥，并進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉。結(jié)果顯示，％，％，％。通過(guò)生活方式的改善可使非致命性心肌梗死發(fā)生率減少。治療組開(kāi)始服用考來(lái)烯胺24g/d。治療組心絞痛與CABG以及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者較對(duì)照組分別減低20％、21％與25％(P＜)。研究證實(shí)血TC水平下降10％，冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性降低20％，從而確定了降低血TC后可使冠心病危險(xiǎn)性相應(yīng)降低的“1:2規(guī)律”。隨機(jī)給吉非貝齊膠囊60Omg或安慰劑2次/d；5年后治療組血TG、TC、VLDLC和LDLC降低，HDLC升高，％，％，％，但不影響總死亡率。(272mg/dl),(192mg/dl)。治療組冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危險(xiǎn)度相對(duì)減低31％，其中明確的冠心病死亡降低28％，所有冠心病死亡率降低32％(P＝)，且治療組非冠狀動(dòng)脈疾病事件的死亡率并不增高，各種原因的總死亡率降低22％。4．空軍/德州冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究(Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TexCAPS)：5608例45～73歲男性和997例55～73歲女性，血漿TC ～(182～262mg/dl)，～(132～19Omg/dl),TG＜(399mg/dl)。洛伐他汀治療使一級(jí)終點(diǎn)(心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和心臟猝死)相對(duì)危險(xiǎn)性下降37％；心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)性下降40％；不穩(wěn)定性心絞痛的相對(duì)危險(xiǎn)性下降32％；使需接受冠狀動(dòng)脈再通術(shù)的相對(duì)危險(xiǎn)性下降63％。％，％。5．日本成人高膽固醇處理一級(jí)預(yù)防研究(Management of Elevated cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese Group,MEGA)：8214名40～70歲男性(占32％)和絕經(jīng)期至70歲女性(占68％)，～(220～270mg/dl)、(157mg/dl)、(127mg/dl)、(58mg/dl)的無(wú)冠心病者，隨機(jī)單次給予美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)第一期飲食(對(duì)照組)