【正文】 增加心肌收縮力；抑制迷走的傳入纖維，減少來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)；抑制腎臟鈉鉀泵ATP酶減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，抑制腎臟腎素分泌；電生理作用：抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)抑制最明顯。 洋地黃制劑的選擇：地高辛（digoxin）；洋地黃毒甙（digitoxin）；毛花甙丙（lanatoside C ，西地蘭）；毒毛花甙K（strophanthin K）。 洋地黃中毒及其處理 影響洋地黃中毒的因素：心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)紊亂特別是低鉀；腎功能不全；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米； 洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常：室早二聯(lián)律和房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)，其次為非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮、房顫等； 心電圖改變：洋地黃可引起心電圖STT改變（魚(yú)鉤狀）； 胃腸道副作用 惡心 、嘔吐、食欲減退； 中樞神經(jīng)癥狀 頭痛、視力模糊、黃視、綠視； 洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃； 快速性心律失常低鉀補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，不低鉀用利多卡因； 禁用電復(fù)律（除非室顫）； 傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失?？捎冒⑼衅返龋?．非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑：多巴胺及多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)及米力農(nóng)，對(duì)頑固性心衰有一定效果，但長(zhǎng)期使用死亡率增加； 正性肌力藥短期應(yīng)用改善心衰癥狀效果是肯定的。 7. β阻滯劑的應(yīng)用抑制心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)不良作用，開(kāi)始小劑量，逐漸增加劑量，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期治療。副作用：體液潴留和心衰惡化；乏力，多數(shù)不需治療；心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯；低血壓。 第二節(jié) 竇性心律失常一、正常竇性心律1. 頻率60100次/分；2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置；3. 二、竇性心動(dòng)過(guò)緩 1. p60次/分2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置3. 三、竇房傳導(dǎo)阻滯1. 第一度竇房傳導(dǎo)阻滯 體表心電圖無(wú)法識(shí)別； 2. 第二度竇房傳導(dǎo)阻滯 分Ⅰ型、Ⅱ型； 四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome）1. 病因 竇房結(jié)病變； 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)供血減少； 迷走張力增高，某些藥物影響等?？焖俚漠愇恍穆煽杀憩F(xiàn)為房速、房撲、房顫、交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等4. 心電生理與其它檢查 固有心率測(cè)定； 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間。心電圖檢查 提前出現(xiàn)P’波，形態(tài)與竇性P不同； P’R間期＞； QRS波形態(tài)：多為室上性；無(wú)QRS波；差異傳導(dǎo)時(shí)QRS波畸形； 代償間歇不完全。2. 臨床表現(xiàn)：取決于心室率，易形成血栓→發(fā)生栓塞3. 體征：心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀4. 房顫心律變規(guī)則 恢復(fù)竇律； 轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過(guò)速； 心房撲動(dòng)； 房室交界區(qū)或室性心動(dòng)過(guò)速； 慢而規(guī)側(cè)，可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。靜脈注射美托洛爾、艾思洛爾可使心室率迅速得到控制。 第四節(jié) 房室交界性心律失常一、房室交界區(qū)性期前收縮1. 心電圖 提前出現(xiàn)QRS波呈室上性 QRS 波前有逆行P波，PR間期少于0．12秒 QRS波前后無(wú)P波 QRS波后逆行P波，RP間期少于0．20秒 二、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速 三、房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)1. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT，簡(jiǎn)稱室上速）； 病因：多見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 ； 臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生，突然終止；體查心律絕對(duì)整齊；發(fā)作時(shí)心悸胸悶、心絞痛、頭暈、甚至血壓下降； 心電圖檢查QRS波群為室上性型；，絕對(duì)整齊；、后，或不可見(jiàn)；； 心電生理檢查（心律失常折返發(fā)生機(jī)制）；；；，原阻滯通道有足夠時(shí)間復(fù)；，完成一次折返；：β（快）徑路；α（慢）徑路。2. 臨床表現(xiàn)：無(wú)心動(dòng)過(guò)速者少有癥狀；3. 心電圖表現(xiàn)：PR間期少于0．12秒；預(yù)激波；繼發(fā)性STT改變；4. 治療：發(fā)作時(shí)同房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，但不用洋地黃等 第五節(jié) 室性心律失常一、室性期前收縮1. 病因：正常人；各種心臟?。凰幬镏卸炯半娊赓|(zhì)紊亂。 二、室性心動(dòng)過(guò)速：發(fā)作時(shí)間少于30s，能自行終止；：發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s，伴有血流動(dòng)力學(xué)變化，需藥物或電復(fù)律始能終止； 3個(gè)或3個(gè)以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。 心室率100250次/分，心律規(guī)側(cè)，亦可略不規(guī)則。 可有心室?jiàn)Z獲，或室性融合波。 方法 終止發(fā)作：藥物如利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮； 電復(fù)律。 三、特殊類型室速（Tdp） 第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯一、房室傳導(dǎo)阻滯1. 病因 健康人 器質(zhì)性心臟病 藥物中毒及電解質(zhì)紊亂 先天性心臟病2. 臨床表現(xiàn)、心悸、漏搏感、頭暈、暈厥（阿斯綜合征）、心絞痛、心力衰竭等，無(wú)逸搏心律病人發(fā)生猝死3. 心電圖表現(xiàn) I度 PR間期（相對(duì)性） II度I 型（Wenckbach block） PR間期逐漸延長(zhǎng)，至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，受阻后的第一個(gè)PR間期恢復(fù)原PR間期時(shí)間，再周而復(fù)始發(fā)生 相鄰RR間期進(jìn)行性縮短 II度II型（莫氏Ⅱ型）： PR間期恒定，QRS波群有規(guī)側(cè)脫落，可呈4：3：2或2：1等傳導(dǎo)； III度（完全性房室傳導(dǎo)阻滯） 心房心室活動(dòng)各互不相關(guān)，P與QRS無(wú)關(guān)； 心房率快于心室率； 阻滯位置在房室結(jié)結(jié)區(qū)以上，可產(chǎn)生結(jié)性逸搏心律，QRS波形態(tài)正常，心室率可4060次/分； 阻滯位于希氏束以下，QRS波寬大畸形，心室率＜40次/分。 二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1. 右束支傳導(dǎo)阻滯2. 左束支傳導(dǎo)阻滯思考題1. 心律失常中折返必須具備的條件是什么？2. 對(duì)于控制房顫病人的心室率常用的幾類藥物的機(jī)理是什么？3. 陣發(fā)性室上速心電圖特點(diǎn)是什么？4. 什么是持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速，處理原則分別是什么？5. 三度房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)是什么？ 心臟驟停與心臟性猝死（Cardiac Arrest and Surden Cardiac Death ）一、概述1. 定義： 心臟驟停：指心臟射血功能的突然終止。不及時(shí)搶救導(dǎo)致生物學(xué)死亡，它是心臟性猝死的直接原因。2. 流行病學(xué)： 美國(guó)：30萬(wàn)/年發(fā)生心臟性猝死，占全部心血管病死亡人數(shù)的50%以上，為2060歲首位死因。 二、病因1. 絕大多數(shù)有器質(zhì)性心臟病。2. 其他心臟?。盒募〔≌?15%（尤其是年輕患者）；先天性與獲得性長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。 三、病理1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠脈斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等；2. 陳舊性心肌梗死、左室肥厚等；3. 先天性冠脈畸形、冠狀動(dòng)脈炎、冠脈夾層、心肌橋等。3. 心臟結(jié)構(gòu)及功能異常表現(xiàn)： 急性或陳舊性心肌梗死； 心肌肥厚； 心肌病變（擴(kuò)張、纖維化、浸潤(rùn)性病變、炎癥等）； 結(jié)構(gòu)性電異常（離子通道基因異常、竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變）； 冠脈血流暫時(shí)改變（血栓、痙攣、缺血再灌注等）； 全身因素（低氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等）。1. 前驅(qū)期：心悸、胸悶、胸痛、氣急等，無(wú)特異性。典型表現(xiàn)為：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)眩暈心悸、嚴(yán)重心律失常等。爭(zhēng)分奪秒搶救心臟驟停是心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。心肺復(fù)蘇可人為分為初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇。 呼救：邊搶救邊呼叫他人。包括ABC三步曲。 人工呼吸（breathing,B）：判斷呼吸—聽(tīng)氣流聲，看胸部起伏。與胸外按壓比例配合：?jiǎn)稳瞬僮?5次按壓/2次通氣（15：2）；雙人5：1。部位—胸骨中下1/3交界處。按壓頻率—100次/分。捶擊復(fù)律：按壓前進(jìn)行，2025 cm高度拳擊胸骨中下1/3交界處12次，可能使部分患者復(fù)律。：盡快恢復(fù)自主呼吸，若無(wú)，氣管插管氣囊輔助呼吸或人工呼吸機(jī)。對(duì)心室停搏和電機(jī)械分離無(wú)效。心室停搏可用異本腎上腺素1 mg靜注和阿托品12 mg 靜注。 復(fù)蘇后處理：維持有效循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次驟停，糾正水電解質(zhì)紊亂，防止腦水腫、腎衰及繼發(fā)感染等。 維持有效循環(huán)：尋找心臟驟停原因并及時(shí)處理，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，最好留ICU病房2472小時(shí)，中心靜脈壓（CVP）等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)呼吸功能直至平穩(wěn)。脫水：甘露醇、呋塞米、白蛋白、激素等。促進(jìn)腦灌流改善腦缺氧：鈣拮抗劑、高壓氧等。 其他：糾正酸鹼、水電解質(zhì)紊亂及抗感染等。AMI早期原發(fā)性室顫及時(shí)除顫搶救成功率高，預(yù)后相對(duì)好。大面積心梗并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂如心源性休克等導(dǎo)致的心臟驟停死亡率50%90%。改善心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮小梗死面積等能減少心臟性猝死的發(fā)生率。非藥物措施：高危患者植入“埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）”能更好預(yù)防心臟性猝死。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolic pressure） ≥90mmHg；2. 高血壓的分級(jí)：采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見(jiàn)表1）。 四、發(fā)病機(jī)制1. 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)；2. 腎性水鈉潴留；3. 腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活；4. 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常；5. 胰島素抵抗（insulin resisitance,IR）；6. 大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制；總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。2. 心臟：左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。4. 腎臟：腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。 六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：1. 癥狀：大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。3. 惡性或急進(jìn)性高血壓：病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 6. 靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。mol/L）。 七、診斷1. 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)項(xiàng)目：血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖等。 八、治療：1. 降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg。 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。3. 降壓藥物治療 適用于：血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。 代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。 鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)； 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。 利尿劑 ＋ACEI /ARB 。 冠心病 合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑 + 長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)選擇長(zhǎng)效制劑，以防血壓波動(dòng) 心力衰竭 合并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始； 有癥狀心力