病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-在線瀏覽
2024-08-25 03:19本頁面
【正文】 手術(shù)記錄未按時(shí)完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、 一處扣1分；；各種表格病歷填寫空項(xiàng) ；檢驗(yàn)報(bào)告單排列或項(xiàng)目時(shí)間眉標(biāo)不清。 病歷完整及時(shí)規(guī)范 20手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由第一助手(術(shù)者簽名)書寫， 要詳細(xì)具體，層次清楚地描述手術(shù)過程，術(shù)中出血量要具體 手術(shù)示意圖清楚，能作為手術(shù)記錄的圖解； 各項(xiàng)檢查報(bào)告要填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚，結(jié)果明確。 各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分； 自動(dòng)出院無患者或家屬簽名一處扣2分。 病程記錄 16 記錄時(shí)間不全；出院病程記錄不及時(shí)，扣2分； 醫(yī)囑有治療，病程無記錄扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要 檢查及結(jié)果回報(bào)無記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù) 一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血及有創(chuàng)操作記 錄過筒或不規(guī)范一處扣2分； 病例討論 4需作術(shù)前討論的大手術(shù)及新技術(shù)或新開展的手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論， 未討論扣4分，內(nèi)容簡(jiǎn)單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分。 病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無科主任審核糾正扣2分。 及時(shí)糾正病歷中的缺欠與錯(cuò)誤。 科主任4病人入院72小時(shí)內(nèi)有主任查房，以后每周至少一次主任查房。 查房不及時(shí)扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分。 術(shù)后首次病程4由手術(shù)醫(yī)師助手（經(jīng)治醫(yī)師）書寫，在術(shù)后即時(shí)完成。 入院記錄12 入院24小時(shí)內(nèi)完成，未及時(shí)完成扣4分。 出院記錄 8 一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、 術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況等，出院醫(yī)囑要具體。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切 一處扣2分；。. . . .. .住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)住 院 病 歷 質(zhì) 量 檢 查 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)醫(yī)院： 檢查日期： 年 月 日 病歷姓名： 病案號(hào)： 科主任： 病歷記錄醫(yī)師：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分首頁 8項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切。 診斷填寫不規(guī)范一處扣2分。 首頁空白視為不合格病歷。 ??；診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑不具體一項(xiàng)扣3分； 無出院記錄視為不合格病歷。 ?。恢髟V、時(shí)間、現(xiàn)病史不確切不系統(tǒng) 一處扣2分；既往、個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣1分； 查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分， ?？魄闆r描述不具體不準(zhǔn)確無扣4分，過簡(jiǎn)扣2分；診斷不規(guī)范扣2分； 無入院記錄、無受術(shù)者簽字視為不合格病歷。 未及時(shí)完成扣2分；記錄項(xiàng)目不全，缺項(xiàng)（內(nèi)容包括6項(xiàng)）??； 三級(jí)查房 主治醫(yī)查房4病人入院48小時(shí)內(nèi)有主治查房，以后每周至少兩次主治查房。 病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分?！≡谥笇?dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)其專業(yè)水平。 查房不及時(shí)扣3分；無分析扣2分；分析不到位扣1分。 無
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