【正文】 展的一個(gè)縮影。首先要熟讀使用手冊(cè)，我常幾十遍的讀，溫故而知新。比如說(shuō)，以往使用721分光光度計(jì)時(shí)，每月都要檢查波長(zhǎng)是否準(zhǔn)確，比色皿是否配套。使用電解質(zhì)分析儀時(shí)，我們每周都要記錄各電解質(zhì)高度濃度的my差值以了解各電極的狀態(tài)，以便即時(shí)更換。儀器狀度良好時(shí)，兩點(diǎn)定標(biāo)在倒計(jì)時(shí)55秒至45秒內(nèi)穩(wěn)定，出現(xiàn)測(cè)寂靜定值。這時(shí)應(yīng)更換參比電極內(nèi)光液（飽和氯化鉀液）或更換參比電極。以上事例說(shuō)明，我們要熟練使用儀器就必須熟讀說(shuō)明書(shū)，了解儀器處于一個(gè)良好的穩(wěn)定狀態(tài)。 　生化檢驗(yàn)的方法學(xué)一經(jīng)確定，我們檢驗(yàn)人員通常都關(guān)注廠家的試劑質(zhì)量和效期。同一原理配方也有差異或改良，產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊，我們需按法規(guī)選擇有三證的大廠家的試劑產(chǎn)品，但仍要注意以下問(wèn)題。（2）開(kāi)蓋使用后就不能說(shuō)無(wú)污染，酶活力和抗體效價(jià)可因使用時(shí)間下降，可使屢敏度或工作曲線發(fā)生改變。除以上因素外，還可能有諸多因素影響我們實(shí)驗(yàn)的工作曲線，我們不得不經(jīng)常用校準(zhǔn)來(lái)糾正我們的實(shí)驗(yàn)誤差。綜上所述，環(huán)境、試劑使用時(shí)間等諸多因素我們使用的試劑的靈敏度發(fā)生改變。各項(xiàng)目的試劑因時(shí)間改變不一致?！?校準(zhǔn)品是試劑廠家使用二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為靶值轉(zhuǎn)移得到的一種溶液或溶質(zhì)。主要用來(lái)校準(zhǔn)常規(guī)儀器，交給所測(cè)樣品賦值。天平中的法碼是穩(wěn)定的，我們使用的校準(zhǔn)樣品是不穩(wěn)定的，酶活力會(huì)逐漸下降，膽紅素過(guò)光會(huì)分解，一些物質(zhì)在溶液中也可能分解或聚合。使得我們使用的校準(zhǔn)品不盡人意。一般都是高低濃度值各一盆購(gòu)進(jìn)，每盆20瓶，每瓶5ml。雖然很貴，但用起來(lái)方便、穩(wěn)定，較為準(zhǔn)確，能保持2年不變。我們的工作應(yīng)逐項(xiàng)按法規(guī)來(lái)做，這是在實(shí)驗(yàn)內(nèi)部的工作。國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)試劑的廠商數(shù)以千計(jì)，國(guó)內(nèi)恐怕也有數(shù)百家。試劑的純度，酶活力和抗體的純度和濃度是否能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。使我們所用的校準(zhǔn)品和試劑的質(zhì)量常常出現(xiàn)不穩(wěn)定，校準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)靈敏度低報(bào)警。全國(guó)有統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，但我們所用的試劑和校準(zhǔn)品難以統(tǒng)一，我認(rèn)為，放免試劑的生產(chǎn)和供應(yīng)方法值得生化檢驗(yàn)學(xué)習(xí)。首先，應(yīng)由衛(wèi)生部臨床實(shí)驗(yàn)室的大規(guī)模廠家。每年各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)自己的業(yè)務(wù)情況向此廠家估定每月的試劑需求量，以利于廠家每月定時(shí)生產(chǎn)和定時(shí)用特快專遞郵出試劑校準(zhǔn)品和質(zhì)控品到全國(guó)各個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室。這樣做的好處很多:（1）實(shí)驗(yàn)室所用校準(zhǔn)品、試劑和質(zhì)控品來(lái)源的穩(wěn)定，試劑生產(chǎn)出來(lái)就開(kāi)始用，幾乎沒(méi)有貯存期，這相應(yīng)地提高了試劑和校準(zhǔn)品的質(zhì)量，也提高了檢驗(yàn)質(zhì)量。（3）規(guī)模化生產(chǎn)可降低生產(chǎn)成本。（5）全國(guó)各臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果可比性增強(qiáng)。臨床生化知識(shí)系列講座(四) 臨床生化檢驗(yàn)全面質(zhì)量控制 第四章 臨床生化檢驗(yàn)全面質(zhì)量控制臨床生化檢驗(yàn)全面質(zhì)量控制（total quality control，TQC）是利用現(xiàn)代科學(xué)管理的方法和技術(shù)檢測(cè)分析過(guò)程中的誤差，控制與分析有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。第一節(jié) 概述實(shí)驗(yàn)室的作用在于生產(chǎn)各種測(cè)定結(jié)果，這些結(jié)果與實(shí)驗(yàn)樣品的真實(shí)值之間有誤差，引起誤差的原因和因素很多，對(duì)這些因素必須了解并努力加以糾正，以期得到最接近真實(shí)的測(cè)定結(jié)果。從測(cè)定的對(duì)象來(lái)看，也有許多影響其被準(zhǔn)確測(cè)定的因素，包括受試人員情況、樣品采集和處理等。1947年Bclk和Sundeman首先調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一份標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)結(jié)果有驚人的誤差， 1950年Lery和Jennings就將工業(yè)質(zhì)控圖移植臨床生化實(shí)驗(yàn)室，此后，質(zhì)控圖和數(shù)理統(tǒng)計(jì)一直成為臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量控制（QC）的重要手段。到60年代初已發(fā)展為全面質(zhì)量控制。隨后WHO和國(guó)際臨床生化學(xué)會(huì)都設(shè)有質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，向各國(guó)提供標(biāo)準(zhǔn)品和控制物，領(lǐng)導(dǎo)和管理國(guó)際性的質(zhì)量控制工作。目前，實(shí)驗(yàn)室全程計(jì)算機(jī)管理，遠(yuǎn)程實(shí)驗(yàn)診斷系統(tǒng)得到了發(fā)展；由于循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的興起，強(qiáng)調(diào)了試驗(yàn)方法的溯源性及用正確方法進(jìn)行試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)；全面的室內(nèi)質(zhì)控制度和以教育和改善質(zhì)量為目的的室間質(zhì)評(píng)方案已日漸豐富和完善。容易影響測(cè)定結(jié)果的主要因素見(jiàn)表41。它們之間的實(shí)驗(yàn)保證體系見(jiàn)圖41。表41 臨床生化檢驗(yàn)常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)誤差產(chǎn)生的因素因素分類 主要環(huán)節(jié) 誤差來(lái)源 分析過(guò)程 分析前 申請(qǐng)單，病人準(zhǔn)備，標(biāo)本采集和運(yùn)送 分析中 標(biāo)本處理，分析測(cè)定，結(jié)果復(fù)查分析后 結(jié)果登記，簽發(fā)報(bào)告，報(bào)告運(yùn)送和保存標(biāo)本因素 生物學(xué) 起居習(xí)慣，生物周期，藥物影響采 樣 采樣方式，采樣量，標(biāo)本錯(cuò)置理 化 溶血，脂血，黃疸，等人為因素 工作態(tài)度 職業(yè)道德，認(rèn)真程度，敬業(yè)精神，等工作能力 適應(yīng)性，輪班，特發(fā)情況環(huán)境影響 室溫，噪音，疲勞，等實(shí)驗(yàn)因素 方法學(xué) 準(zhǔn)確度，精密度，線性和抗干擾能力試劑質(zhì)量 性能指標(biāo)，效期，參數(shù)設(shè)置等實(shí)驗(yàn)用水 制備方法，水質(zhì)指標(biāo)，污染程度標(biāo)準(zhǔn)品 質(zhì)量等級(jí)，有效期質(zhì)控品 質(zhì)量，效期，凍溶性儀器設(shè)備 性能指標(biāo)，保養(yǎng)維護(hù)，老化，校對(duì)管理因素 人員配置 比例，數(shù)量，年齡和職稱結(jié)構(gòu)操作規(guī)程 有無(wú)規(guī)程，規(guī)范性，正確性質(zhì)量措施 適應(yīng)性，全面性，有效性等 （一）分析前質(zhì)量保證分析前質(zhì)量保證的內(nèi)容主要為：① 人員的素質(zhì)和穩(wěn)定性；② 實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置和工作環(huán)境；③ 實(shí)驗(yàn)儀器的質(zhì)量保證；④ 檢測(cè)方法的選擇和評(píng)價(jià)；⑤ 試劑盒的選擇與評(píng)價(jià)；⑥ 病人準(zhǔn)備；⑦ 標(biāo)本的采集、處理和儲(chǔ)存；⑧實(shí)驗(yàn)室用水等。（二）分析中的質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控制的內(nèi)容主要包括：① 標(biāo)本的正確處理和應(yīng)用；②項(xiàng)目操作規(guī)程的建立； ③室內(nèi)質(zhì)控和結(jié)果分析；④登記和填發(fā)報(bào)告等。（三）分析后的質(zhì)量評(píng)估 分析后質(zhì)量評(píng)估的內(nèi)容主要有：① 運(yùn)送實(shí)驗(yàn)報(bào)告；② 室內(nèi)質(zhì)控的數(shù)據(jù)管理；③ 參加室間評(píng)質(zhì)；④ 病人投訴調(diào)查；⑤臨床信息反饋等。第二節(jié) 標(biāo)本采集與處理臨床生化檢驗(yàn)主要用血液作標(biāo)本，其他體液如尿液、腦脊液、胸腹腔積液、精液和各種分泌液等也常用作標(biāo)本。不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本收集與處理，不注意影響標(biāo)本成分變化的有關(guān)事項(xiàng)，是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果不可靠，且又不易被發(fā)現(xiàn)，因而必須加以重視。（一）生理因素的影響影響檢驗(yàn)結(jié)果的生理因素可分為可控因素和不可控因素兩種類型。受年齡影響有膽固醇、尿酸、骨鈣素、堿性磷酸酶等；受性別影響有性腺激素、骨鈣素、尿酸、血清鐵等；受體型影響（除腹型肥胖者外）有甘油三酯；受情緒影響有皮質(zhì)醇、催乳素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺、葡萄糖等。（二）飲食和藥物的影響許多血液成分容易受到飲食成分的干擾，例如，食物中的香料對(duì)測(cè)定兒茶酚胺代謝物有影響，碳水化合物攝入的質(zhì)和量可以影響病人的糖耐量試驗(yàn)等。藥物的干擾也很大，如膽堿類藥、激素類藥、利尿劑等都可引起血清ALT和AST活性的升高。有些藥物可能對(duì)某一種測(cè)定方法發(fā)生干擾，而對(duì)另一種方法卻無(wú)影響，因此，檢驗(yàn)人員加強(qiáng)與臨床醫(yī)生之間的密切聯(lián)系很有必要。表42 其它幾種生理因素對(duì)血清一些物質(zhì)的影響物質(zhì) 縮寫 臥位變立位（平均增高%） 強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng) 絕經(jīng)期增高（%）增高（%） 下降（%） 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 7 41 12天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST 5 31 11酸性磷酸酶 ACP 11 堿性磷酸酶 ALP 7 3 25總膽固醇 TCH 7 3 10白蛋白 Alb 5 4 2總蛋白 TP 7 3 甘油三酯 TG 6 尿素 BU 3 肌酐 CR 17 尿酸 UA 4 10 磷 P3+ 12 10鐵 Fe3+ 11 鉀 K+ 8 總膽紅素 TBI 4 淀粉酶 AMY 6 載脂蛋白A1 APOA1 4二、血標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)（一）血標(biāo)本采集的方法臨床生化檢驗(yàn)的標(biāo)本可從靜脈、動(dòng)脈和毛細(xì)血管采取，應(yīng)用最多的是靜脈采血。毛細(xì)血管采血多用于高靈敏的分析方法和微量分析儀器，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。靜脈采血的部位，成人多用肘前靜脈；肥胖者也可用腕背靜脈；幼嬰兒可用頸靜脈。在測(cè)定血液pH及氣體時(shí)，要求以密閉手續(xù)采血，盡量避免血液與空氣接觸，并盡快送檢。有些物質(zhì)如LDH、ACP、AST、ALT、K+等在紅細(xì)胞內(nèi)的濃度比血漿高22～160倍（表43），只要輕微溶血都會(huì)對(duì)結(jié)果影響很大。因此，應(yīng)盡量避免溶血。 表43 某些物質(zhì)在紅細(xì)胞內(nèi)外液中的濃度（單位：酶用U/L，其他為mmol/L）物質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 物質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 Na+ K+ Cl Ca2+ UA BUN CR TCH Glu P3+ Mg2+ HCO ALT AST ACP 200 LDH 三、血標(biāo)本采集后應(yīng)注意的事項(xiàng)采血后應(yīng)盡快分離血清（漿），一般不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)，并及時(shí)測(cè)定，必要時(shí)可置冰箱保存。但要保存更久則應(yīng)冰凍或冰凍干燥，冰凍半年后，一般代謝物變化較小，但酶的變化卻較大，值得注意。①葡萄糖可由紅細(xì)胞的酵解系統(tǒng)而轉(zhuǎn)化為乳酸，使血糖濃度降低。③在空氣中CO2的損失是由于大氣的PCO2低于血液中的PCO2，④血漿中的無(wú)機(jī)磷可由于紅細(xì)胞內(nèi)有機(jī)磷酸酯的水解而增加。四、其它體液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)除血液標(biāo)本外，其它體液標(biāo)本也常用于臨床生化檢測(cè)，常用的幾種其它體液，收集方法和注意事項(xiàng)見(jiàn)表44。收集前要禁欲3～7d，收集后在25～35℃保溫，送檢不得超過(guò)2h淚液 乳鐵蛋白、溶菌酶、LDH、MDH、 用毛細(xì)管或?yàn)V紙片取樣法收集非刺激淚液標(biāo)本唾液 尿素、肌酐、激素、電解質(zhì)、清蛋白、酶（AMY、溶菌酶、）治療藥物監(jiān)測(cè) 先囑溫水嗽口，靜止510min，用刺激或無(wú)刺激方法