【正文】 臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療問題或和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，有危重?fù)尵炔∪丝呻S時(shí)進(jìn)行討論。 討論的方式和討論范圍： （ 1）治療組內(nèi)討論：病人入院 3 天未確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任及以上醫(yī)師主持，包括治療組的實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論的形式。 （ 2）全科病例討論：病人入院 1 周未確診者，由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。 （ 3）病人入院 2 周未確診病例或需多學(xué)科討論或需邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由業(yè)務(wù)院 長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)主持，討論應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。 各種臨床病例討論資料應(yīng)全部記入《病歷討論記錄本》中，同時(shí)將討論結(jié)果記入病程錄中，內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容摘要和討論總結(jié)意見等。特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后可 結(jié)合臨床病理組織討論。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納小結(jié)。 死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時(shí)記錄于病程錄中和《病例討論記錄本》上。討論小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為高年資醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）。嚴(yán)禁以任何理由推諉病人；如因推諉病人造成延誤診治，甚至造成死亡等嚴(yán)重后果，相關(guān)科室及有關(guān)人員應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。被邀請(qǐng)科室一般應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)完成普通會(huì)診工作；急會(huì)診隨叫隨到 10 分鐘內(nèi)到位；搶救會(huì)診，電話邀請(qǐng)，隨叫隨到。在會(huì)診中如遇到診療難題，應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便及時(shí)得到解決。如疑難病例或病情復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué) 科的病例，可進(jìn)行全院大會(huì)診。全院大會(huì)診由醫(yī)務(wù)科主任主持。凡限于本院技術(shù)、設(shè)備條件不能解決的疑難復(fù)雜病例或特殊情況須慎重處理的病例，可申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。對(duì)于被邀醫(yī)師、我院可派車接送，醫(yī)務(wù)科派人到科室協(xié)助接待。 外院邀請(qǐng)我院會(huì)診。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況安排，并做好登記，結(jié)算會(huì)診費(fèi)，辦理會(huì)診的一切手續(xù)，通知相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)師前往會(huì)診。嚴(yán)禁任何人未經(jīng)同意私自外出會(huì)診，否則一切后果自負(fù)，醫(yī)院將按有關(guān)文件處理。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見書寫在會(huì)診單上并簡(jiǎn)要記入《會(huì)診登記本》。會(huì)診醫(yī)囑要及時(shí)執(zhí)行。凡危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)先就地采取急救措施。需急送住院部搶救的病人，急診科應(yīng)有專人跟車護(hù)送。急診病史應(yīng)符合“七有一簽名”要求。 急診科工作人員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地處理急診病人，密切觀察病情變化，做好各項(xiàng)搶救記錄?？剖冶仨毥∪黜?xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)崗位責(zé)任制，制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。 ４、遇到重大搶救，須立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)要親臨參加指揮搶救工作，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（總值班），醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（總值班）視情況決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，如需啟動(dòng)，急救小組成員將在１ 5 分鐘內(nèi)全部到位，展開搶救工作。室內(nèi)應(yīng)配備必須的搶救監(jiān)護(hù)器械、急救藥品、 敷料、物品做到“五定”，專人保管不得隨意挪用外借，無菌物品須注明滅菌日期，超過一周應(yīng)重新滅菌。室內(nèi)搶救物品嚴(yán)格交接班并有登記，護(hù)士長(zhǎng)定期查對(duì)。各級(jí)工作人員按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。 ７、搶救時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護(hù)士必須 復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 ８、要及時(shí)、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間；因搶救危重患者而不能及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。每次搶救工作完畢，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和總結(jié)。若病人死亡，要在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，分析死亡原因，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高急救工作的水平。 急危重癥患者搶救時(shí)需填寫《危重病人搶救報(bào)告單》報(bào)醫(yī)務(wù)科。 11 十、病歷書寫與管理制度 （一）病歷書寫制度 病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，因此 ，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷。 １、門急診病歷 （ 1）首頁(yè)（封面）各項(xiàng)應(yīng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填。急診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)分。 （ 2）字跡工整，語(yǔ)句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范。 （ 3）病歷各項(xiàng)填寫齊全，不得有缺漏項(xiàng)（如各種檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收。 ②入院記錄、再入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記 錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師書寫。 ④術(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時(shí)書寫。 （ 5）書寫病歷字跡顏色要求 病歷中特殊記錄用紅筆書寫外，其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書寫。 （ 6）幾點(diǎn)時(shí)效要求： ①搶救后 6 小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，具體到時(shí)分；②病人入院 8 小時(shí)內(nèi)完成首程；③病人入院 24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；④手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 24 小時(shí)完成。⑩病重病人至少 2 天記錄 1 次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少 5 天記錄 1 次；術(shù)后應(yīng)由連續(xù) 3 天的病程錄，術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時(shí)書寫。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上，同時(shí)摘要記入病歷。 （ 8）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病史使用教學(xué)專用病歷，由各級(jí)帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病歷認(rèn)真修改審閱并簽字，病歷歸檔時(shí)不計(jì)入頁(yè)數(shù)，但需夾放病歷內(nèi)，隨病歷歸檔存放，僅供教學(xué)參考。 （ 2）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施， 并做好記錄。 （ 3）因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。 （ 5）病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 (指定用其他顏色墨水填寫者除外 )，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使用規(guī)范漢字。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （二）病歷管理相關(guān)規(guī)定 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實(shí)、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，制定如下規(guī)定： 病歷檔案管理 （ 1）門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。 （ 2） 住院現(xiàn)病歷管理 ①嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實(shí)我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。信息科病案室收集出院病歷，任何科室或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對(duì)出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對(duì)、登記，對(duì)于未按時(shí)歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時(shí)放回病歷架。除治療工作或質(zhì)量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病 歷。 （ 3）歸檔病歷管理 ①患者出院后 3 日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。 查閱病歷管理 13 （ 1）查閱病歷資料時(shí)要履行相應(yīng)的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。除 醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。借閱病歷時(shí)，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。 （ 3）醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國(guó)和調(diào)離時(shí)，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)。 病歷復(fù)印管理制度 （ 1）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報(bào)銷問題，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員在病人出院時(shí)主動(dòng)詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦。 （ 3）復(fù)印病歷程序 ①可以申請(qǐng)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)人條件 病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān) ②申請(qǐng)人攜帶有關(guān)證明材料 申請(qǐng)人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明； 申請(qǐng)人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與病人代理關(guān)系的法定證明材料； 申請(qǐng)人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡病人近親屬的法定證明材料； 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供 保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。病案管理人員將嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)復(fù)印病歷資料的條款進(jìn)行復(fù)印，并蓋章?？苾?nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 二類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。 四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，科室應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。 四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風(fēng)險(xiǎn)較大的等高危手術(shù)，經(jīng)以上討論后，總結(jié)并填寫《術(shù)前小結(jié)》，向病人家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)說明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中可能發(fā)生的意外等，在取得完全理解和同意，簽訂同意書后報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批及醫(yī)務(wù)備案。 手術(shù)記錄：擔(dān)任手術(shù)主刀的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)情況，及時(shí)在病程錄中完成手術(shù)記錄。 擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前 1 日上午 10 時(shí)前，送手術(shù)室并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，特殊情況提前 1— 3 日請(qǐng)麻醉科會(huì)診。手術(shù)人員一旦確定，無特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請(qǐng)示科主任，并通知手術(shù) 室更改名單?！妒中g(shù)記錄》應(yīng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)填寫。 手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)醫(yī)務(wù)科。 （一）分級(jí)護(hù)理原則 特級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情危重， 隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （ 2）重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者； （ 4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （ 5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （ 6）實(shí)施連續(xù)性腎臟體替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （ 7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 二級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （ 2）生活部分自理的患者。 （二）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照互利程序開展護(hù)理工作。 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。 16 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 一、門診患者就診時(shí)，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、掛號(hào)臺(tái)需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的科室及位置。 三、在完成詳細(xì)診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達(dá)成共識(shí)，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)進(jìn)一步診斷及治療的配合。 四、上級(jí)醫(yī)師查房，如診斷與下級(jí)醫(yī)師不一致或有新的、進(jìn)一步的診療意見，應(yīng)在查房過程中即向病人 家屬解釋交待病情。 五、會(huì)診醫(yī)生在對(duì)患者全面診查后，提出會(huì)診意見，同時(shí)必須親自告知病人或家屬病情及治療方案。 七、在實(shí)施治療前，住院醫(yī)師必須向患者或其家屬介紹治療目的、治療時(shí)間、治療方法（包括藥品的使用時(shí)間、使用方法、使用量等事宜，門診病員藥品使用由門診藥房告知）以及治療實(shí)施人員、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及需要注意的事項(xiàng) 。 八、患者住院期間，需要使用非醫(yī)保類藥物時(shí)，必須立即告知患者或家屬。 十、手術(shù)和麻醉前，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向家屬詳細(xì)談話，交待手術(shù)和麻醉的充分合理性和必要性，并就手術(shù)目的、手術(shù)和麻醉方式、參加手術(shù)人員、手術(shù)前注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥向病人或家屬做詳細(xì)的交代，決不能回 避可能存在或發(fā)生的危險(xiǎn)性。 十一、輸血及使用血液制品前，住院醫(yī)師必須和患者或其家屬詳細(xì)談話，告知輸血及使用血液制品的目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，并加之解釋，使其理解與接受，并簽訂同意書。告知患者出院時(shí)間、出院時(shí)病情情況、出院后注意事項(xiàng)、隨訪時(shí)間等。