【正文】 尿病患者血漿中血糖和游離脂肪酸的濃度是增加的。一旦出現(xiàn)高血糖，胰島素抵抗的個(gè)體的2型糖尿病特異性的小血管病變的危險(xiǎn)因素增加。心血管疾病幾項(xiàng)人群研究揭示出高胰島素血癥，包括空腹和餐后的異常，預(yù)示無(wú)糖尿病的個(gè)體CVD的發(fā)展情況。由于在無(wú)糖尿病的個(gè)體中而這些個(gè)體是胰島素抗抵和高胰島素血癥，其CVD危險(xiǎn)因素的增加，這些個(gè)體是胰島素抵抗和高胰島素血癥，有發(fā)生與胰島素抵抗/高胰島素血癥相關(guān)的全部代謝異常的危險(xiǎn)性（見(jiàn)方框2）， IRS個(gè)體胰島素在肌肉中的效應(yīng)減弱。胰島素抵抗個(gè)體血液中胰島素水平越高，使對(duì)胰島素敏感性正常的肝臟將流入的游離脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿サ乃俾试娇?。高甘油三酯血癥是胰島素抵抗/高胰島素血癥患者脂蛋白代謝的唯一改變，這種變化增加CVD的危險(xiǎn)性（見(jiàn)方框2）。它們也包括多種內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、促凝血狀態(tài)和血管壁的炎性表現(xiàn)。 胰島素抵抗和原發(fā)性高血壓的相互關(guān)系是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。這些發(fā)現(xiàn)可能支持胰島素抵抗/高胰島素血癥在原發(fā)性高血壓的病理過(guò)程中起了一定作用，但必須強(qiáng)調(diào)的是不超過(guò)50%的原發(fā)性高血壓的患者可能為胰島素抵抗。胰島素可以同樣地激活胰島素抵抗個(gè)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致各種生理變化以增加原發(fā)性高血壓的發(fā)生。PCOS是一個(gè)例子，再次說(shuō)明肌肉和脂肪組織胰島素抵抗的不良結(jié)果是由于高胰島素血癥對(duì)胰島素敏感性正常的組織作用所致。其分泌增加至少是對(duì)胰島素有正常的敏感性，繼發(fā)于這些病人的高循環(huán)胰島素濃度。如果肝臟能把這樣合成的速率的新合成的甘油三酯結(jié)合到到極低密度脂蛋白中，并且滯后于肝臟甘油三酯的合成，將其以極低密度脂蛋白甘油三酯的形式分泌，這樣的結(jié)果致使肝臟脂肪含量增加。關(guān)注肥胖和胰島素抵抗的相互關(guān)系，使人們認(rèn)識(shí)到過(guò)度肥胖在非酒精性脂肪肝疾病發(fā)生中的主角地位。相反，肝臟脂肪含量與空腹胰島素水平(r=)和甘油三酯濃度(r=)明顯相關(guān)。癌癥過(guò)去的幾年中經(jīng)驗(yàn)的積累，提示幾種類型的癌癥的發(fā)生與發(fā)展可能與胰島素抵抗/高胰島素血癥有關(guān)?；蛟S乳腺癌的研究提供了關(guān)于胰島素抵抗和腫瘤疾病相互關(guān)聯(lián)的最有力的證據(jù)。與乳腺癌一樣，研究結(jié)果提示兩種癌癥在超重或2型糖尿病的個(gè)體中似乎更容易發(fā)生，及患有結(jié)直腸癌或前列腺癌的病人胰島素水平升高。阻塞性睡眠呼吸暫停大量的證據(jù)表明肥胖者阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率增加，正像超重越多，發(fā)生胰島素抵抗的可能性越大一樣。雖然阻塞性睡眠呼吸暫停通常被認(rèn)為是一種呼吸道的局部異常，但一系列的證據(jù)表明它可能是一種與胰島素抵抗相關(guān)的全身性疾病。有阻塞性睡眠呼吸暫停的肥胖病人與同樣肥胖但無(wú)呼吸異常的人比較更易患胰島素抵抗或高胰島素血癥，并在有阻塞性睡眠呼吸暫停的非肥胖者中證實(shí)有實(shí)有實(shí)有胰島素抵抗者。這項(xiàng)臨床調(diào)查僅僅開(kāi)始，還不能肯定是否阻塞性睡眠呼吸暫停僅因機(jī)械的原因更易發(fā)生于肥胖個(gè)體和胰島素抵抗者而代表一種偶發(fā)癥狀；或胰島素抵抗/高胰島素血癥可能在睡眠呼吸障礙發(fā)生中起了有因果關(guān)系的作用。與IRS概念所不同的是，它并沒(méi)有著眼于提供一種生理變化的因果關(guān)系，即胰島素抵抗個(gè)體較易發(fā)生一些臨床癥狀。方框1中所列的各種參數(shù)似乎是經(jīng)過(guò)篩選的，因?yàn)樗鼈冓呌诖?lián)出現(xiàn)，并在胰島素抵抗個(gè)體中常見(jiàn)。其中每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都是按照其與胰島素抵抗和增加CVD危險(xiǎn)性的關(guān)系來(lái)確定的。認(rèn)為肥胖是生活方式參數(shù)主要基于以下幾點(diǎn)考慮。不是所有胰島素抵抗個(gè)體都超重/肥胖，也不是所有超重/肥胖個(gè)體都發(fā)生胰島素抵抗。這種區(qū)別并不意味著降低當(dāng)前肥胖的流行在代謝綜合征發(fā)生率日益增加所起的重要作用，正如ATP III把肥胖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，主要是用來(lái)強(qiáng)調(diào)肥胖似乎可以增加胰島素抵抗和高胰島素血癥的發(fā)生。雖然腰圍與一般常用于評(píng)價(jià)肥胖的指標(biāo)BMI相比，可能與胰島素抵抗的關(guān)系更為緊密一些，但是其作為臨床指標(biāo)的優(yōu)越性值得懷疑。不論性別、年齡和種族的差異，數(shù)值基本是相同的。他們報(bào)道用腰臀比作為肥胖指標(biāo)來(lái)替代BMI時(shí)，胰島素抵抗和肥胖的相關(guān)程度并沒(méi)有增加。因此探討胰島素抵抗和肥胖的關(guān)系時(shí)用BMI作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，不再考慮用腰圍指標(biāo)?？崭寡菨舛让绹?guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出“空腹血糖受損”的概念是指空腹血糖濃度為110126mg/dL，屬于糖尿病前狀態(tài)。雖然有流行病學(xué)證據(jù)表明隨著血糖濃度的升高，患糖尿病的可能性增加，目前還不明確空腹血糖受損所提供的特異有效的手段是識(shí)別胰島素抵抗還是預(yù)測(cè)CVD的危險(xiǎn)性。當(dāng)用490明顯健康人為分析對(duì)象，其中僅有27人（%）有空腹血糖受損，27人中的17人（63%）為胰島素抵抗。表1顯示糖耐量降低（口服75克葡萄糖120分鐘后，140血糖200mg/dL）試驗(yàn)的敏感性比上述識(shí)別胰島素抵抗的試驗(yàn)的靈敏度提高近3倍?；蛟S對(duì)于490例健康人研究的關(guān)鍵結(jié)果是約25%的個(gè)體雖然糖耐量正常但有胰島素抵抗。表1 識(shí)別胰島素抵抗的血糖測(cè)量方法的敏感性和特異性代謝性參數(shù)敏感性特異性空腹血糖受損糖耐量低減數(shù)據(jù)選自Tuan CY等。Am J Cardiol 2003。沒(méi)有理由懷疑高胰島素血癥、糖耐量異常、血脂異常、促凝血狀態(tài)和內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等與胰島素抵抗相關(guān)的因素可以增加有胰島素抵抗的原發(fā)性高血壓患者發(fā)生CVD的危險(xiǎn)性。例如，動(dòng)脈粥樣硬化的第一步是單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，這一點(diǎn)可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，從高血壓患者分離得到的體外培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞的黏附性增強(qiáng)。分離的單核細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附異常的現(xiàn)象僅在原發(fā)性高血壓并伴有胰島素抵抗的患者中見(jiàn)到。血漿不對(duì)稱二甲基精氨酸濃度，是一氧化氮合酶的內(nèi)源性抑制劑，在臨床上用來(lái)預(yù)測(cè)幾種臨床綜合征中的CVD，正常對(duì)照組和原發(fā)性高血壓組血漿不對(duì)稱二甲基精氨酸濃度明顯相關(guān)(P)。脂代謝異常代謝綜合征的脂代謝異常主要包括與胰島素抵抗和CVD危險(xiǎn)性緊密相關(guān)的方面。雖然一些與胰島素抵抗相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白指標(biāo)沒(méi)有被列為代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但包括小而密LDL顆粒和餐后富集甘油三酯的脂蛋白濃度降低等因素在內(nèi)的這些變化與CVD的危險(xiǎn)性增加相關(guān)。在不同程度上，一這些異常在沒(méi)有胰島素抵抗的情況下也可能出現(xiàn)。其主要的目標(biāo)不是用來(lái)診斷而是增加理解，如為什么與正常經(jīng)期婦女相比，PCOS婦女患2型糖尿病的可能性增加。代謝綜合征集中與胰島素抵抗相關(guān)的臨床癥狀，目標(biāo)是明確診斷生活方式的改變以達(dá)到降低CVD發(fā)生的目的。肥胖是一種與胰島素抵抗相關(guān)的參數(shù)，而不是胰島素功能異常的結(jié)果，是代謝綜合征的指標(biāo)之一。2. 脂肪細(xì)胞在能量調(diào)節(jié)中的重要作用：作為一種內(nèi)分泌細(xì)胞，脂肪細(xì)胞的作用得到重新認(rèn)識(shí)，其分泌因子參與食欲調(diào)節(jié)，胰島素敏感性，調(diào)節(jié)能量代謝中樞，致心血管疾病的炎性因