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婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部解剖-在線瀏覽

2025-07-03 03:45本頁面
  

【正文】 靜脈伴隨髂外動脈而行。髂外靜脈行徑中有于宮圓韌帶和卵巢血管跨過。5.髂內(nèi)動、靜脈(圖2l、22) 髂內(nèi)動脈又名腹下動脈,起于髂總動脈分叉,平腰骶間盤和骶髂關(guān)節(jié)前方下行,其遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖并延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶。髂內(nèi)動脈分支復(fù)雜,按血液供應(yīng)范圍一般分為臟支(包括臍動脈、膀胱上動脈、子宮動脈、直腸下動脈、陰部內(nèi)動脈和陰道動脈)、壁支(包括髂腰動脈及骶外側(cè)動脈)、下支及會陰分支(包括臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈)。 圖21 A髂內(nèi)靜脈 B髂內(nèi)動脈 C閉孔神經(jīng) D髂外靜脈 E髂外動脈 圖22 A髂內(nèi)動脈 B髂外動脈 C髂外靜脈 D輸尿管 圖23 Ⅰ型髂內(nèi)動脈 Ⅱ型髂內(nèi)動脈 Ⅲ型髂內(nèi)動脈髂內(nèi)靜脈起始于坐骨大孔的上部,與同名動脈后內(nèi)側(cè)上行,至骶髂關(guān)節(jié)前方與髂外靜脈匯合。被動脈所覆蓋,故動脈多位于靜脈的內(nèi)側(cè)及其前上方,髂內(nèi)靜脈比髂內(nèi)動脈變異更多,走行更復(fù)雜。這些靜脈叢位于臟器周圍的疏松結(jié)締組織中,交織成網(wǎng),且管壁極薄,靜脈之間有動脈穿過,呈海綿狀間隙。在髂外靜脈的下方、脂肪層中埋藏有小血管閉孔動、靜脈(圖27~29)、陰道靜脈以及變異的許多小靜脈,因此剝離髂外靜脈壁上的淋巴組織時(shí),不可粗暴用力。 圖24 腰大肌上小血管(A) 圖25腰大肌上小血管(B) 圖26 超聲刀切斷腰大肌上小血管 圖27 閉孔窩底(A)小血管 圖28 A閉孔動脈 B閉孔神經(jīng) C髂內(nèi)動脈 D閉鎖動脈 圖29 A閉孔血管 B閉孔神經(jīng) C髂外靜脈 D腰大肌 6.子宮動脈(圖30) 由髂內(nèi)動脈發(fā)出,有不同的類型(圖332),大多數(shù)子宮動脈發(fā)出后與髂內(nèi)動脈伴行約23cm,然后沿盆底側(cè)壁向內(nèi)下方行走,進(jìn)入闊韌帶,跨過輸尿管的前方,接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道。子宮靜脈變異較多,大多并非與子宮動脈伴行,有時(shí)緊貼在一起,有時(shí)跨過輸尿管,有時(shí)穿過輸尿管并分成三條屬支與陰道靜脈相吻合(圖334),組成子宮陰道靜脈叢。當(dāng)子宮靜脈穿行于輸尿管下方而又不能游離結(jié)扎時(shí),容易損傷該靜脈,止血極為困難。離斷子宮動脈后,分離宮旁的結(jié)締組織,盡量暴露子宮靜脈并結(jié)扎,如此,出血極少,視野清晰。分布于膀胱上部和中部。 圖35 A 膀胱上動脈 B閉鎖動脈 C髂外靜脈 D 旋髂深靜脈 E 輸尿管8.骶正中動、靜脈(圖36~38) ~。其前方有左髂總靜脈、骶前神經(jīng)等經(jīng)過。骶正中靜脈有三條屬支:①直腸支,以3支最多見,是直腸靜脈回流的途徑之一;②骶骨支;③骶外側(cè)支。當(dāng)施行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)時(shí),特別小心不要傷及骶正中動、靜脈,否則可引起骶前出血及椎內(nèi)靜脈叢出血。 A骶正中動靜脈正面觀 B骶正中動靜脈背面觀圖36 骶正中動、靜脈示意圖 圖37 A下腔靜脈 B右髂總動脈 圖38 A骶正中靜脈 B下腔靜脈 C右髂總靜脈9.股動脈 在腹股溝中點(diǎn)深面續(xù)于髂外動脈,通過股三角,進(jìn)入收肌管,由股前部轉(zhuǎn)至股內(nèi)側(cè),出收肌腱裂孔至腘窩,移行為腘動脈。都與相應(yīng)的血管伴行,注入髂總動脈旁淋巴結(jié)。腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術(shù)時(shí),常常需行腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)的切除。腹腔鏡下腹主動脈淋巴結(jié)切除時(shí),原則上把左、右腹主動脈旁淋巴結(jié)切除即可,手術(shù)時(shí),注意游離腸系膜下動脈,不可傷及此血管,否則會導(dǎo)致腸段壞死。腹腔鏡下施行髂總淋巴結(jié)切除時(shí),一般在髂總動脈分叉的上方2~3cm開始,把內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)切除,離斷髂總淋巴組織時(shí),最好用鈦夾鉗夾后再剪斷,然后銳性剝離,盡量不要鈍性撕拉,因?yàn)樵邝目偭馨徒Y(jié)上有一些小靜脈屬支回流到髂總靜脈(圖43),如用力撕拉會導(dǎo)致出血。 圖42 A髂總淋巴結(jié) B髂總動脈 C髂外動脈 D髂內(nèi)動脈 圖43 A髂總淋巴結(jié) B髂總動脈3.骶前淋巴結(jié)(圖445) 骶前淋巴結(jié)位于骶骨前面,多沿骶正中動脈排列,上方不超越骶骨岬。主動脈下淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入主動脈前或主動脈旁淋巴結(jié),故在一些生殖道癌癥時(shí)有一定的幾率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是卵巢癌。按分布位置不同分為三群:①外側(cè)淋巴群l~3枚,沿髂外動脈外側(cè)排列;②內(nèi)側(cè)淋巴群2~5枚,位于髂外靜脈前內(nèi)側(cè),與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù);③中間淋巴群約l~3枚,位于髂外動、靜脈后方與腰大肌之間。注意髂外靜脈壁上有許多 小靜脈屬支,清掃淋巴時(shí)避免損傷(圖48~51)。腹腔鏡下髂內(nèi)淋巴結(jié)切除時(shí),從髂內(nèi)、外動脈分叉處開始,沿髂內(nèi)動脈向下剝離,助手可用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶,髂內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除。一般只能清除髂內(nèi)動脈內(nèi)、外側(cè)群,髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底,極難切除。 圖52 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動脈 C髂內(nèi)靜脈 圖53 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動脈 C髂外動脈 D髂外靜脈 E輸尿管6.閉孔淋巴結(jié)(圖555) 沿閉孔動脈分布,約l~3枚,多排列于閉孔神經(jīng)的周圍。腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時(shí),從髂內(nèi)動脈分又處開始,鈍性剝離,清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍(lán)色的盆底靜脈叢。在腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)
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