【正文】 靜脈伴隨髂外動脈而行。髂外靜脈行徑中有于宮圓韌帶和卵巢血管跨過。5．髂內(nèi)動、靜脈(圖2l、22) 髂內(nèi)動脈又名腹下動脈，起于髂總動脈分叉，平腰骶間盤和骶髂關(guān)節(jié)前方下行，其遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖并延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶。髂內(nèi)動脈分支復(fù)雜，按血液供應(yīng)范圍一般分為臟支(包括臍動脈、膀胱上動脈、子宮動脈、直腸下動脈、陰部內(nèi)動脈和陰道動脈)、壁支(包括髂腰動脈及骶外側(cè)動脈)、下支及會陰分支(包括臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈)。 圖21 A髂內(nèi)靜脈 B髂內(nèi)動脈 C閉孔神經(jīng) D髂外靜脈 E髂外動脈 圖22 A髂內(nèi)動脈 B髂外動脈 C髂外靜脈 D輸尿管 圖23 Ⅰ型髂內(nèi)動脈 Ⅱ型髂內(nèi)動脈 Ⅲ型髂內(nèi)動脈髂內(nèi)靜脈起始于坐骨大孔的上部，與同名動脈后內(nèi)側(cè)上行，至骶髂關(guān)節(jié)前方與髂外靜脈匯合。被動脈所覆蓋，故動脈多位于靜脈的內(nèi)側(cè)及其前上方，髂內(nèi)靜脈比髂內(nèi)動脈變異更多，走行更復(fù)雜。這些靜脈叢位于臟器周圍的疏松結(jié)締組織中，交織成網(wǎng)，且管壁極薄，靜脈之間有動脈穿過，呈海綿狀間隙。在髂外靜脈的下方、脂肪層中埋藏有小血管閉孔動、靜脈(圖27～29)、陰道靜脈以及變異的許多小靜脈，因此剝離髂外靜脈壁上的淋巴組織時(shí)，不可粗暴用力。 圖24 腰大肌上小血管（A） 圖25腰大肌上小血管（B） 圖26 超聲刀切斷腰大肌上小血管 圖27 閉孔窩底（A）小血管 圖28 A閉孔動脈 B閉孔神經(jīng) C髂內(nèi)動脈 D閉鎖動脈 圖29 A閉孔血管 B閉孔神經(jīng) C髂外靜脈 D腰大肌 6．子宮動脈(圖30) 由髂內(nèi)動脈發(fā)出，有不同的類型(圖332)，大多數(shù)子宮動脈發(fā)出后與髂內(nèi)動脈伴行約23cm，然后沿盆底側(cè)壁向內(nèi)下方行走，進(jìn)入闊韌帶，跨過輸尿管的前方，接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道。子宮靜脈變異較多，大多并非與子宮動脈伴行，有時(shí)緊貼在一起，有時(shí)跨過輸尿管，有時(shí)穿過輸尿管并分成三條屬支與陰道靜脈相吻合(圖334)，組成子宮陰道靜脈叢。當(dāng)子宮靜脈穿行于輸尿管下方而又不能游離結(jié)扎時(shí)，容易損傷該靜脈，止血極為困難。離斷子宮動脈后，分離宮旁的結(jié)締組織，盡量暴露子宮靜脈并結(jié)扎，如此，出血極少，視野清晰。分布于膀胱上部和中部。 圖35 A 膀胱上動脈 B閉鎖動脈 C髂外靜脈 D 旋髂深靜脈 E 輸尿管8．骶正中動、靜脈(圖36～38) ～。其前方有左髂總靜脈、骶前神經(jīng)等經(jīng)過。骶正中靜脈有三條屬支：①直腸支，以3支最多見，是直腸靜脈回流的途徑之一；②骶骨支；③骶外側(cè)支。當(dāng)施行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)時(shí)，特別小心不要傷及骶正中動、靜脈，否則可引起骶前出血及椎內(nèi)靜脈叢出血。 A骶正中動靜脈正面觀 B骶正中動靜脈背面觀圖36 骶正中動、靜脈示意圖 圖37 A下腔靜脈 B右髂總動脈 圖38 A骶正中靜脈 B下腔靜脈 C右髂總靜脈9．股動脈 在腹股溝中點(diǎn)深面續(xù)于髂外動脈，通過股三角，進(jìn)入收肌管，由股前部轉(zhuǎn)至股內(nèi)側(cè)，出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動脈。都與相應(yīng)的血管伴行，注入髂總動脈旁淋巴結(jié)。腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，常常需行腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)的切除。腹腔鏡下腹主動脈淋巴結(jié)切除時(shí)，原則上把左、右腹主動脈旁淋巴結(jié)切除即可，手術(shù)時(shí)，注意游離腸系膜下動脈，不可傷及此血管，否則會導(dǎo)致腸段壞死。腹腔鏡下施行髂總淋巴結(jié)切除時(shí)，一般在髂總動脈分叉的上方2～3cm開始，把內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)切除，離斷髂總淋巴組織時(shí)，最好用鈦夾鉗夾后再剪斷，然后銳性剝離，盡量不要鈍性撕拉，因?yàn)樵邝目偭馨徒Y(jié)上有一些小靜脈屬支回流到髂總靜脈(圖43)，如用力撕拉會導(dǎo)致出血。 圖42 A髂總淋巴結(jié) B髂總動脈 C髂外動脈 D髂內(nèi)動脈 圖43 A髂總淋巴結(jié) B髂總動脈3．骶前淋巴結(jié)(圖445) 骶前淋巴結(jié)位于骶骨前面，多沿骶正中動脈排列，上方不超越骶骨岬。主動脈下淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入主動脈前或主動脈旁淋巴結(jié)，故在一些生殖道癌癥時(shí)有一定的幾率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌。按分布位置不同分為三群：①外側(cè)淋巴群l～3枚，沿髂外動脈外側(cè)排列；②內(nèi)側(cè)淋巴群2～5枚，位于髂外靜脈前內(nèi)側(cè)，與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù)；③中間淋巴群約l～3枚，位于髂外動、靜脈后方與腰大肌之間。注意髂外靜脈壁上有許多 小靜脈屬支，清掃淋巴時(shí)避免損傷(圖48～51)。腹腔鏡下髂內(nèi)淋巴結(jié)切除時(shí)，從髂內(nèi)、外動脈分叉處開始，沿髂內(nèi)動脈向下剝離，助手可用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶，髂內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除。一般只能清除髂內(nèi)動脈內(nèi)、外側(cè)群，髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底，極難切除。 圖52 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動脈 C髂內(nèi)靜脈 圖53 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動脈 C髂外動脈 D髂外靜脈 E輸尿管6．閉孔淋巴結(jié)(圖555) 沿閉孔動脈分布，約l～3枚，多排列于閉孔神經(jīng)的周圍。腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時(shí)，從髂內(nèi)動脈分又處開始，鈍性剝離，清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍(lán)色的盆底靜脈叢。在腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)