【正文】 .................................................................. 71 YL/ZDBAS001 病案室工作制度 ................................................................. 71 YL/ZDBAS002 病案管理制度 ..................................................................... 71 YL/ZDBAS003 病案借閱制度 ..................................................................... 72 YL/ZDBAS004 病案復(fù)印或復(fù)制制度 ......................................................... 73 第二節(jié) 工作流程 ..................................................................................................... 75 YL/LCBAS001 病案借閱流程 ...................................................................... 75 YL/LCBAS002 病案復(fù)印流程 ...................................................................... 76 下 篇 崗位職責(zé) ..................................................................................................... 77 第一章 醫(yī)療安全 ..................................................................................................... 77 YL/ZZYW001 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé) ........................................... 77 YL/ZZYW002 醫(yī)務(wù)科科長職責(zé) ................................................................... 77 YL/ZZYW003 醫(yī)務(wù)科干事職責(zé) ................................................................... 78 YL/ZZYW004 臨床科主任（三級醫(yī)生）職責(zé) ........................................... 78 YL/ZZYW005 病區(qū)主任（二級醫(yī)生）工作職責(zé) ....................................... 79 YL/ZZYW006 病區(qū)副主任（二級醫(yī)生）工作職責(zé) ................................... 80 YL/ZZYW007 一級醫(yī)師工作職責(zé) ............................................................... 80 YL/ZZYW008 實習(xí)醫(yī)生職責(zé) ....................................................................... 81 第二章 醫(yī)院感染崗位職責(zé) ..................................................................................... 83 YL/ZZYG001 醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé) ................................................ 83 YL/ZZYG002 醫(yī)院感染管理科科長職責(zé) .................................................... 83 YL/ZZYG003 臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé) ................................ 84 YL/ZZYG004 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生工作職責(zé) ................................................ 84 YL/ZZYG005 病區(qū)感染監(jiān)控護士工作職責(zé) ................................................ 85 第三章 病案室崗位職責(zé) ......................................................................................... 86 YL/ZZBAS001 病案室主任職責(zé) .................................................................. 86 YL/ZZBAS002 病案管理人員職責(zé) .............................................................. 86 YL/ZZBAS003 病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé) .............................................. 89 YL/ZZBAS004 統(tǒng)計人員職責(zé) ...................................................................... 90 1 上 篇 工作制度 、 流程 第一章 醫(yī)療安全 第一節(jié) 醫(yī)療安全工作制度 YL/ZDYW001 醫(yī)務(wù)科工作制度 （一）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，擬訂醫(yī)療工作計劃，具體組織實施臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作，并定期進行檢查和總結(jié)。 （二）制定并組織貫徹落實醫(yī)療工作制度、常規(guī)標準，合理配置組織調(diào)度醫(yī)療力量。 （四）組織重大搶救，組織實施臨時性院外醫(yī)療任務(wù)。 （六）計劃和組織全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核，實施各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，協(xié)助辦公室做好衛(wèi)技人員的晉升、獎懲工作。 （八）組織人員對臨床科室的病案進行檢查，檢查結(jié)果每個月底進行公示并且計入科室考核。 織，委員會負責(zé) 每月對全院醫(yī)療質(zhì)量進行調(diào)查研究、分析和制訂決策等，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部是執(zhí)行主管部門、其主要任務(wù)和職責(zé)是負責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量的管理工作。 ，主要負責(zé)組織科內(nèi)各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度和各項質(zhì)量標準，并結(jié)合本科室專業(yè)開展經(jīng)常性質(zhì)量教育、培 訓(xùn)和自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 （二）醫(yī)療質(zhì)量是以各類質(zhì)量檢查指標為標準，實行動態(tài)監(jiān)控，包括：科室管理指標、病房醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控標準、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量考核標準、門診及住院患者問卷調(diào)查等。 （三）院、科質(zhì)量管理檢查應(yīng)有文字記錄，并以監(jiān)督筆錄、整改措施等形式落實，記 錄持續(xù)改進過程，定期由質(zhì)量管理委員會匯總，公示上報。 （五）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果將與各級責(zé)任人的經(jīng)濟收入、晉升、崗位及法律責(zé)任相掛鉤，科室質(zhì)量監(jiān)控與科室經(jīng)濟利益相關(guān)，并按相關(guān)獎懲制度執(zhí)行。 （二）按責(zé)任制目標定期檢查、考核各項保障措施的落實情況。 （四）將醫(yī)療安全教育貫傳于醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)教育學(xué)習(xí)之中，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來保障醫(yī)療安全。 （六）強調(diào)重點科室（專業(yè)）、重點病人的醫(yī)療安全管理應(yīng)采取特別防范措施，列為重點監(jiān)控管理。 （八）遇有節(jié)假日或突發(fā)、意外、及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全的 3 環(huán)境和情況時， 均應(yīng)進行醫(yī)療安全防范的特殊部署。 （十）制訂全院醫(yī)療安全獎懲制度，付諸實施。 、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)時間內(nèi)執(zhí)業(yè)，不得超范圍、跨地域、超時間執(zhí)業(yè)。 取得執(zhí)業(yè)護士資格，并在我院注冊后才能在我院獨立從事護理工作。 (藥 )技人員，必須取得執(zhí)業(yè)藥 (技 )師資格或相應(yīng)的技術(shù)職稱資格，才能從事本專業(yè)的工作。 （二）醫(yī)療技術(shù)準入 ?？浦魅螢殚_展新技術(shù)的監(jiān)管負責(zé)人，如出現(xiàn)問題，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告，不得遲報、瞞報。 （二）醫(yī)師在診療活動中，必須親自診查病人，了解病情，按照“病歷書寫規(guī)范”及時認真書寫病歷。 （三）在實施醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員必須遵守各 種診療技術(shù)程序及各種醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。 （四）主管醫(yī)師應(yīng)如實向患者或家屬介紹病情，其他人員應(yīng)主動回避。 （六）在檢查治療和處置中要耐心、細致。 （七）保守醫(yī)密，在病人面前不進行病例分析討論，避免惡性刺激。 （九）為教學(xué)工作的需要，進行現(xiàn)場示教時，不允許泄露患者的隱私。 （十一）醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)病情不得隨意告訴患者。 （十二）本院其他工作人員不得借工作之便私自查看病歷和其它醫(yī)療資料。 YL/ZDYW006 關(guān)于合理用藥、控制大處方的有關(guān)規(guī)定及實施意見 為加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范用藥管理，落實因病施治、合理用藥、合理檢查的醫(yī)療原則，防止大處方、亂 用藥，切實維護患者利益，努力減輕群眾看病負擔(dān)。 （二） 使用抗生素和生物制劑必須嚴格遵守醫(yī)院制定的抗生素和生物制劑使用規(guī)范。 （三） 醫(yī)生在為患者開具處方時必須介紹價格高、低不同的兩種以上藥物供患者選擇，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)。 （四） 處方實行限量、限價管理。每張?zhí)幏降慕痤~不超過 200 元，超過 200 元的處方需患者家屬在處方反面簽字認可。 （五） 每月對醫(yī)院藥品的消費金額前 10 位的品種 進行監(jiān)控 ,由藥劑進行用藥評審分析 ,對某品種藥物明顯超出平時用量的，藥劑科要找出原因并拿出整改措施。對違反規(guī)定人員第一次進行組織談話、告誡，二次以上停止處方權(quán)三個月。院專家合理用藥評審組負責(zé)全院臨床用藥的督查。 YL/ZDYW007 關(guān)于加強住院病人臨床用藥管理的暫行規(guī)定 為了加強我院住院病人臨床用藥管理、規(guī)范臨床用藥行為，特制定本規(guī)定： （一）臨床醫(yī)生在臨床醫(yī)療活動中必須做到因病施治、合理用藥、合理檢查、合理治療。 （三）嚴格落實臨床用藥知情同意制度，要求使用非經(jīng)典等貴重藥物時，必須盡到告知義務(wù)，使用前家屬知情同意。各病區(qū)二、三級醫(yī)生必須對本科室用藥情況進行規(guī)范管理，加強監(jiān)督檢查，本科室發(fā)生的違規(guī)用藥情況，二、三級醫(yī)生將承擔(dān)相應(yīng)管理不力責(zé)任。 YL/ZDYW008 住院檢查規(guī)定 （一）入院常規(guī)檢查包括血、尿、糞、生化常規(guī)、乙肝兩對半、 X胸片、 B 超、 TCD、 EKG、 EEG 等，其中肝功能、血糖、血常規(guī)、 EKG可根據(jù)用藥情況隨時復(fù)查。 （三）各項檢查都必須有對應(yīng)的醫(yī)囑、病程記錄 和報告單，各項報告單應(yīng)及時粘貼在病歷上，不得缺失。 YL/ZDYW009 門診工作制度 （一） 在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，具體工作由門診部主任安排。 （三） 凡門診三次診療不清或治療無效時，應(yīng)請示上級醫(yī)師會診。 （四） 每月由門診部主任檢查病歷質(zhì)量及門診處方一次，并將檢查結(jié)果報醫(yī)務(wù)科。 （六） 門診應(yīng)保持清潔整齊的環(huán)境，在診察室嚴禁吸煙，并加強精神衛(wèi)生知識的宣傳。 （八） 門診醫(yī)師要認真診治、合理檢查、合理用藥。 （九） 門診各部門密切配合，盡量避免患者掛號、劃價、繳費、取藥排隊時間過長。 YL/ZDYW010 門 診急診工作制度 （一） 醫(yī)務(wù)人員對急診病人應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，對病危病人不得推委，必須在 5 分鐘內(nèi)開始搶救，嚴密觀察病情、病情不宜移動時，應(yīng)在急診室就地搶救，待病情好轉(zhuǎn)時再護送入病房。 （三） 擔(dān)任急診的醫(yī)務(wù)人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 （五） 具興奮躁動、木僵、拒食及行為紊亂等癥狀的患者需入 院，因一時不能辦理入院手續(xù)或手續(xù)不全而不能住院者，應(yīng)先收入觀察室，視患者病情作相應(yīng)處理。 （六） 精神科急診范圍： 。 。 ，出現(xiàn)危及自身或他人生命、財產(chǎn)安全者。 。 YL/ZDYW011 門 診病歷制度 （一） 凡是門診就診的病人，無論初復(fù)診，均應(yīng)建立病歷，并記 8 錄完整。 （三） 門診初診病歷必須簡要，包括以下內(nèi)容： ，何人供史。 、現(xiàn)病史、個人史、過去史、家族史、藥物過敏史。 。 ，如不能確診者可寫待查。 （四） 下 列情況應(yīng)記錄在病史中： 、規(guī)格、數(shù)量及服法。 ，精神藥物嚴重副反應(yīng)。 （六） 每次門診醫(yī)師需簽全名、寫明時間。復(fù)診時要帶門診病歷及復(fù)診卡。 （九） 病歷字跡要清楚，不得隨意涂改。 YL/ZDYW012 門診出具疾病休息證明制度 （一） 非門診醫(yī)師不得開休息證明，違者一經(jīng)查出，扣除當月獎金。 9 （三） 輕度精神障礙一般不予病假，但有明顯憂郁、焦慮或強迫等癥狀的適當給予病假。 （五） 門診不辦理補假手續(xù)，如病情需要休息，而手續(xù)未齊又符合病休條件者，事先由診治醫(yī)師注明，以后可補病假，但補簽病假