【正文】 是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程，形成 ATP。他還參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)，正常成人每日電解質(zhì)的如下v鈣 25mmol(1000mg)v磷 (700mg)v鉀 51mmol(2022mg)v鈉 (2200mg)v鎂 (350mg)v正常成人微量元素的需求v 微量元素在人體內(nèi)雖含量少，但分布廣泛，且有總要生理功能。它們與機(jī)體代謝中的酶和輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生物學(xué)作用。鋅 銅 鉻 50ug鉬 60mgv正常成人維生素的需求v 維生素是維持正常組織功能所必需的一種低分子有機(jī)化合物，均有外源性供給。正常成人每日的維生素參考需要量如下維生素 A750ug維生素 D10ug維生素 E14mg維生素 維生素 維生素 C100mg泛酸 DFE煙酸 13mg調(diào)整因素包括個(gè)體年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度、妊娠和哺乳、氣候條件、體型、身高、體重以及食物成分的不同等，同時(shí)還要考慮到集體的生理和病理狀態(tài)。 2022年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素?cái)z入量。定義：根據(jù)不同疾病的病理和生理需要，將各類食物用改變烹調(diào)方法或改變食物質(zhì)地而配制的膳食，其營養(yǎng)素含量一般不變。種類：普食、軟食、半流食、流食、清流食、冷流食等。定義：在常規(guī)膳食基礎(chǔ)上采取調(diào)整膳食營養(yǎng)成分或制備方法而設(shè)置的膳食。種類：高蛋白膳食、低蛋白膳食、低脂肪膳食、低脂肪低膽固醇膳食、限制碳水化合物膳食（例如傾倒綜合癥）、高膳食纖維（多渣）、低膳食纖維（少渣）、低鹽膳食、高鉀膳食、低鉀膳食、糖尿病膳食、限嘌呤膳食和管飼膳食等。定義：用于疾病診斷、輔助檢查或代謝研究的特殊膳食。第二節(jié) 常規(guī)膳食一、普食在住院病人中采用普食的病人數(shù)目最多，所占比例最大。適應(yīng)證：反體溫正常、咀嚼能力無問題、消化機(jī)能無障礙、在治療上無特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人，都可接受普食。膳食原則和要求每日 2022~2500kcal每日 70~90g，占總能量12%~14%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的50%以上。足以色、香、味、樣，以提高病人食欲并促進(jìn)消化。5）應(yīng)少用一些較難消化的食物、具有刺激性的食物極易脹氣的食物。性質(zhì)和特點(diǎn)：質(zhì)軟、易咀嚼、比普食更易消化。適用對(duì)象：牙齒咀嚼不便、不能食用大塊食物、消化吸收能力稍弱的病人、低熱病人、老年人及幼兒等。膳食原則及要求每日 1800~2200kcal。2）蛋白質(zhì) 三、半流質(zhì)膳食質(zhì)地介于軟飯和流質(zhì)飯之間。適應(yīng)證：體溫增高、胃腸消化道疾患、口腔疾病或拒絕困難、外科手術(shù)后、身體比較衰弱缺乏食欲或暫時(shí)使用細(xì)軟食物的病人。膳食原則和要求1）應(yīng)較稀軟，膳食纖維較少，易于咀嚼和消化。3）營養(yǎng)充足、平衡、合理，味美可口。性質(zhì)和特點(diǎn)：液體狀態(tài)或在口腔內(nèi)能溶化為液體，比半流食更易吞咽和消化。適應(yīng)證：急性重癥、極度衰弱、無力咀嚼食物的病人；高熱；口腔手術(shù)；面、頸部手術(shù)及外科大手術(shù)后病人；消化道急性炎癥病人；食管狹窄（食管癌等）病人。膳食原則和要求：1）所提供的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素均不足，只能短期應(yīng)用或過渡期應(yīng)用。3）不含刺激性食物及調(diào)味品。性質(zhì)和特點(diǎn)：為限制較嚴(yán)的流質(zhì)膳食，不含脹氣食品，比一般全流質(zhì)膳食更清淡。原則和要求六、冷流食原則和要求：不用熱食品、酸味食品及含刺激性香料的食品，防止引起傷口出血對(duì)喉部刺激。治療膳食一、高能量高蛋白質(zhì)膳食成年人每日能量攝入量應(yīng)大于 2022kcal，蛋白質(zhì)每日不應(yīng)小于 ， 100~200g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白要占 50%以上。適應(yīng)證：適于嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏的病人或手術(shù)前后的病人，凡處在分解代謝亢進(jìn)狀態(tài)下的病人等均可應(yīng)用。因蛋白質(zhì)攝入過低易導(dǎo)致負(fù)氮平衡，如能量攝入不足及可能將所攝入的蛋白質(zhì)用于能量需要而被消耗。3）為了防止血脂升高，應(yīng)盡量降低膳食中膽固醇及糖類的攝入量，調(diào)整飽和與不飽和脂肪酸的比例。5）提高攝入量可采用增加餐次的方法，少量多餐達(dá)到治療目的。二、低蛋白質(zhì)膳食以較低水平蛋白質(zhì)攝入量維持機(jī)體接近正常生理功能的運(yùn)行。適應(yīng)證：急性腎炎、急慢性腎功能不全、肝昏迷或昏迷前期。原則和要求1）蛋白質(zhì)供應(yīng)量應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整，每日供給蛋白質(zhì) ~，必要時(shí)應(yīng)輸注麥淀粉飲食。長期服用低蛋白膳食應(yīng)更加注意。若進(jìn)食量難以滿足需要時(shí)，則要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。4）注意烹調(diào)方法，在食品制備方面除注意色、香、味、形外還要多樣化，以促進(jìn)食欲。性質(zhì)和特點(diǎn)：限制脂肪的攝入，用于治療或改善因脂肪水解、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝不正常所致的癥狀。1）完全不含脂肪的純碳水化合物膳食。2）嚴(yán)格限脂肪膳食 — 每日不超過 20g。3）中度限脂肪膳食 — 每日不超過 40g。4）輕度限脂肪膳食 — 每日不超過 50g。2）禁用油炸，油煎食物。3）脂肪瀉可導(dǎo)致多種營養(yǎng)素的丟失。性質(zhì)和特點(diǎn)：鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子，是維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡、滲透壓和肌肉興奮性的主要成分。限鈉（鹽）膳食是糾正水、鈉潴留的一項(xiàng)質(zhì)量措施。每克食鹽含鈉 393mg。飲食中忌用一切咸食，如咸菜、甜面醬、咸肉等以及各種葷素食罐頭等。2）無鹽膳食 全日供鈉 1000mg左右，除限制低鹽膳食中的食鹽和醬油外，其他同低鹽膳食。出無鹽膳食的要求外，還要限制一些含鈉量高的蔬菜（每 100g蔬菜含鈉100mg以上），如油菜苔、芹菜、茴香，以及用食堿制作的發(fā)面蒸食等。原則和要求1）膳食中鈉的供給量應(yīng)隨病情變化及時(shí)調(diào)整。3）烹調(diào)方法應(yīng)予改進(jìn)。此外，在配膳方法上，應(yīng)注意菜肴的色、香、味使之能引起食欲。市售無鹽醬油是以氯化鉀代替氯化鈉，故高血鉀患者不宜食用。性質(zhì)和特點(diǎn)：鉀是人體細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，有維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，滲透壓以及加強(qiáng)肌肉興奮性和心跳規(guī)律等方面的生理功能。種類1）高鉀膳食 用于糾正低鉀血癥（血清鉀＜ ）。2）低鉀膳食 由于糾正高鉀血癥（血清鉀＞ ）。2）除含量外，食物中的鉀多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且鉀易溶于水。濃菜湯、果汁和肉湯中均含有較多的鉀。濃肉湯、菜湯和鮮果汁飲料等也是鉀的良好來源。六、管飼膳食2）嚴(yán)重昏迷、失去知覺，如腦外傷、腦血管意外、腦腫瘤。2）管喂膳食的食物內(nèi)容須呈流質(zhì)狀態(tài)，其稠度要易于通過管子，便于飼喂。蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物配比合理，無機(jī)鹽、電解質(zhì)及維生素能滿足病人需要（如有不足，須另外補(bǔ)充，如采用組件膳食等）為達(dá)到營養(yǎng)要求，管喂膳食應(yīng)有多樣食物混合組成。蛋白質(zhì)的數(shù)量不可過高，不超過總能量的 20%。液體總量要適當(dāng)，必要時(shí)在管喂膳食之外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分，防止水分不足。 24小時(shí)內(nèi)未用完部分應(yīng)棄掉。6）管喂膳食的內(nèi)容及配置方法 管喂膳食內(nèi)容有自制的混合奶、勻漿膳或商品型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)評(píng)價(jià)包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。主要通過病史、主訴等獲得。營養(yǎng)評(píng)價(jià)也是對(duì)營養(yǎng)支持后臨床效果評(píng)價(jià)的主要 1．體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為在 6個(gè)月內(nèi)因非主觀原因比平時(shí)體重降低或增加 10％左右，或比過去一個(gè)月的體重降低或增加 20%。肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳 亞洲人正常值為 ~23， ， ～ 25為超重， 3．肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測試，可早期提示肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化情況。4．三頭肌皮褶厚度 (TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量。mm5．上臂肌圍 (AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。(cm)=上臂中點(diǎn)周徑 (cm)TSF(mm)。女性 群 )含量。7．雙能 X線吸收法 (dualXray減程度計(jì)算出不同組織的含量。本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康 目前尚無國人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)測定健康對(duì)照者。8．肌酐身高指數(shù)（ CHI） :尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。CHI（ %） =[24h尿肌酐排出量（ mg） /相應(yīng)身高的理想 24h尿肌酐（ mg） ]100%9．尿 3甲基組氨酸：測定 24小時(shí)尿中的 3甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況 12．主觀癥狀：包括食欲、有無進(jìn)食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等。1．氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。氮平衡 (g／ d)=24小時(shí)攝入氮量 24小時(shí)排出氮量， 24小時(shí)排出氮 3．葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況。三、簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 1994年提出。各項(xiàng)評(píng)分相加即得MNA總分。① 姓名 性別 出生年月② 家庭地址③ 原有疾?、?體重 (kg身高 1．篩選 (按不同程度給予量化評(píng)分 )1）既往 3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少 ?0=食欲完全喪失 1=不知道 1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨(dú)立外出4）既往 3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病 ?0=有 經(jīng)心理問題0=嚴(yán)重智力減退或抑郁 1=19~小于 212=21~小于 23篩選總分 (14)： ≥12可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評(píng)價(jià)7)1=是每日應(yīng)用處方藥超過三種 ?0=是 9)褥瘡或皮膚潰瘍 ?0=是 每日幾次完成全部飯萊 ?0=1餐 *A)是 *A)是 *A)是 =0或 1個(gè) “是 ”=3個(gè) “是 ”12)0二否 =小于 3杯 =大于 5杯 14)喂養(yǎng)方式：0=無法獨(dú)立進(jìn)食 營養(yǎng)不良 =不知道=好 05=21~22=大于等于 2218)腓腸肌圍 (cm)：0=小于 31好 。營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，總分 17明確為營養(yǎng)不良。v 營養(yǎng)不良的診斷須將所得的人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的結(jié)果經(jīng)綜合分析后才能明確。具體指標(biāo)間下圖：檢查項(xiàng)目 正常值 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度 三頭肌皮皺厚度 男 10mm 20%～ 50% 30%～ 39% 30% 女 13mm 上臂中部肌周長 男 40%～ 50% 30%～ 39% 30% 女 肌酐 /身高指數(shù) 1 60%～ 80% 40%～ 59% 40% 白蛋白 35g/L 28～ 34g/L 21～ 27g/L 21g/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白 ～ ～ ～ 淋巴細(xì)胞總數(shù) 2,000 1200～ 2022 900～ 1200 900 免疫皮膚試驗(yàn) + + + 氮平衡測試 177。1．成人消瘦型營養(yǎng)不良 (adult表現(xiàn)為人體測量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常。主要表現(xiàn)為血清 3．混合型營養(yǎng)不良 (mixed係一種重的營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差。六、實(shí)施要點(diǎn) 2．病史應(yīng)重視體重、飲食習(xí)慣和胃腸道功能的改變，基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、種類和嚴(yán)重程 3．體格檢查除與疾病相關(guān)的臨床檢查外，應(yīng)注意有無牙齒松動(dòng)或脫落、口腔炎、舌炎、水腫、腹水、惡病質(zhì)、皮膚粘膜和毛 4．將臨床表現(xiàn)與生化指標(biāo)相結(jié)合，綜合分析和評(píng)價(jià)病人的營養(yǎng)狀況。的主、客觀數(shù)據(jù)，明確發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)程度，設(shè)定營養(yǎng)支持計(jì)劃或特殊建議 (熱氮量和微營養(yǎng)素的需求、營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)治療的短期和長期目標(biāo)及監(jiān)測指 第五章 腸內(nèi)營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥及其優(yōu)點(diǎn)v 口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。v 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。v 腸