外科營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用-在線瀏覽
2024-09-15 05:54本頁(yè)面
【正文】 強(qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段 ， 不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程 ， 故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥 。 28 1．氣胸 2．血管神經(jīng)損傷 3．胸導(dǎo)管損傷 4．縱隔損傷 5．空氣栓塞 6．心臟損傷 7．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 8．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 9．靜脈內(nèi)血栓形成 10．血栓性靜脈炎 29 (二 )感染性并發(fā)癥 與 TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染 。 1． 局部感染 2． 導(dǎo)管性敗血癥 3． 腸源性感染 30 (三 )代謝性并發(fā)癥 1． 高血糖高滲性非酮癥昏迷 2． 低血糖休克 3． 高脂血癥及脂肪超載綜合征 4． 氨基酸代謝異常 5． 電解質(zhì)紊亂 6． 肝膽系統(tǒng)損害 31 （四）消化道并發(fā)癥 長(zhǎng)期禁食及 TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 32 （五）代謝性骨病 長(zhǎng)期應(yīng)用 TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而 TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素 D的適量供給常常會(huì)被忽略 。 ? (二 )心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。 ? (四 )病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于 5天者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。 34 六、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè) ?（一）臨床監(jiān)測(cè) ? ? ?（二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目 35 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ enteral nutrition， EN） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。 36 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： ，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。 ，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。 ? 、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低 。 38 一、 實(shí)施 EN的途徑 和適應(yīng)癥 ? ? ? 鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng) 39 ：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等 。 頸食道造口 空腸造口 40 適應(yīng)癥 ： 凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者： ①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者； ②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； ③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人； ④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者； ⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人； ⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。每次 250～ 400ml，每日 4～ 6次。 (2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營(yíng)養(yǎng)液。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。 二、 EN的喂養(yǎng)方式 42 (3)連續(xù)輸注 通常借助輸液泵每天 24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。輸注的時(shí)間通常在夜間。 43 三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng) ，病人應(yīng)取半臥位。 6～ 24h后，可根據(jù)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至 100ml/h。 44 經(jīng)造口給予時(shí)，第一天營(yíng)養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開(kāi)始速度為 50 ml/h，然后以 25 ml/h的量增加，直至全天的量用完。 45 37℃ 左右較為適宜。避免管腔阻塞。 47 （一）非要素制劑 ? 非要素制劑（多聚體膳， polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。 1．勻漿制劑（勻漿膳 , homogenized diet） 49 1)適用范圍 : 腸道功能正常 的病人，常用于意識(shí)障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進(jìn)食者，無(wú)牙齒的老人，對(duì)肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。 一般情況下 ， 蛋白質(zhì)占總能量的 15％ ～ 20％ ， 腎功能障礙者 。 (2)碳水化合物：主要由米 、 面類提供 ， 小部分可由蔗糖提供 。 51 ? (3)脂肪：主要來(lái)自植物油，部分來(lái)自動(dòng)物脂肪，約占總能量的 20％～ 30％。 ? (5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。 勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì) ． 還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化 、 吸收 、 利用 ， 故喂養(yǎng)
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