【正文】 ；；維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能。水和電介質(zhì)平衡是人體代謝中最基本的問題，細(xì)胞內(nèi)核細(xì)胞外的電解質(zhì)成分和含量均有差別，但其內(nèi)外的滲透壓經(jīng)常是處于平衡狀態(tài)，主要靠電解質(zhì)的活動(dòng)和交換來維持。一般工作量的成人每日需水量為 30～ 40ml/kg。人體進(jìn)行新陳代謝的一系列反應(yīng)過程都離不開水，保持水分?jǐn)z入與排除的平衡是維持內(nèi)環(huán)境未定的根本條件。v正常成人水的需求v在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能亮及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量與氮量的比例一般應(yīng)保持在 100～ 150:1。由此可見，氨基酸是提供集體最直接、最有效的氮源。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到 2g/()，甚至更高。糖原合成的刺激物肝臟尿素生成和糖異生的底物機(jī)體蛋白質(zhì)合成的必需氨基酸谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。腸道的主要能量來源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。3．微量元素：① 銅 ② 碘 ③ 鋅 ④ 錳 ⑤ 硒 ⑥ 鐵 4．電解質(zhì)：① 鈉 100126mEq 23mEq/kg② 鉀 6080mEq 12mEq/kg③ 鎂 1525mEq 01mEq/kg④ 鈣 1020mEq ⑤ 氯 23mEq/kg⑥ 磷 5．維生素：A 25000iu B1 C 500mg B2 510mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 1015μgK3 10mg 6. 葉酸 谷氨酰胺（ Gln）v 谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸。燒傷（＞ 50%體表） 燒傷（ 30%~50%體表） 燒傷（ 10%~30%體表） ~~腹膜炎 ~術(shù)后（無并發(fā)癥） 中等程度饑餓 體溫系數(shù)： 38℃ 取 ， 39℃ 取 ， 40℃ 取 ， 41℃ 取 不同疾病時(shí)的應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床 ,下床少量活動(dòng) ，正?；顒?dòng) 能量需要 =BEE活動(dòng)系數(shù) 體溫系數(shù) 應(yīng)激系數(shù) vBMR BMR注： BW為體重表中數(shù)字表示體力活動(dòng)水平。BMR BMR中度勞動(dòng) 活 動(dòng) 量越大， 則 每分 鐘 通氣量和耗氧量越大，心律越快，每分 鐘 的能量消耗也就越大。單位時(shí)間內(nèi)人體單位體表面積所消耗的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率（ BMR），其單位為 kcal/d、 kJ/d、 MJ/d。v 餐后 12—15 小時(shí)，一般在清晨睡醒時(shí)，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度 22℃ 左右的特定條件下進(jìn)行，所測(cè)能量即為基礎(chǔ)能量消耗（ BEE）。92%－ (尿素 )=98%=v 脂肪(1J=)焦耳的 1000倍為千焦耳（kJ），千焦耳的 1000倍為兆焦耳（ MJ）。v 能量代謝 ：在生物體內(nèi)，糖類（碳水化合物）、脂肪和蛋白質(zhì)在代謝過程中均伴隨能量的釋放、轉(zhuǎn)移和利用，此過程稱為能量代謝能量及其來源v 國(guó)際上常用的能量單位是卡（ calorie,cal），定義為： 1g水由 15℃ 升溫至 16℃ 所需要的能量為 1卡。中心靜脈插管、周圍靜脈插管、經(jīng)中心靜脈的周圍靜脈插管（ PICC）六、胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。氨基酸組件制劑、維生素組件制劑、微量元素組件制劑、糖類組件制劑四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持方式可選擇 ：二、病人不能或不愿攝取自然食物，但胃腸道 功能允許，可選擇：營(yíng)養(yǎng)支持和治療的方式一、病人可經(jīng)口攝取自然食物，可選擇：v 注意 ：對(duì)于嚴(yán)重分解代謝的患者，能量平衡并不是營(yíng)養(yǎng)支持的目的。補(bǔ)充有特殊作用的營(yíng)養(yǎng)因子，如精胺酸、谷氨酰胺、 n3脂肪酸、膳食纖維v 主要對(duì)象 ：蛋白質(zhì)能量不良的患者、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者、各類慢性疾病患者、遺傳代謝性疾病患者等。糾正水和電解質(zhì)紊亂提供多種維生素、常量元素和微量元素恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能為免疫及創(chuàng)面愈合提供適宜的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)減少骨骼肌蛋白的分解促成蛋白質(zhì)合成住院病人的核心營(yíng)養(yǎng)問題是蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良 （ PEM）干瘦型或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型混合性營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持和治療的主要目的1合理營(yíng)養(yǎng)在防治各類慢性疾病方面的作用。營(yíng)養(yǎng)素與藥物的關(guān)系研究。腸屏障功能研究及腸粘膜屏障損害的診斷與營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)與感染、免疫等關(guān)系。對(duì)住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（ NRS）、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定及人體組成分析等。臨床營(yíng)養(yǎng)主要應(yīng)用和研究?jī)?nèi)容各類疾病的營(yíng)養(yǎng)支持與治療。臨床營(yíng)養(yǎng)是現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。v臨床營(yíng)養(yǎng) （ clinical 平衡膳食是維持人體健康的最基本物質(zhì)條件之一。 食物是維持人體生命和集體活動(dòng)的最基本物質(zhì)基礎(chǔ)條件之一。v 營(yíng)養(yǎng) ：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持生命活動(dòng)的整個(gè)過程，稱為營(yíng)養(yǎng)（ nutrition）。任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對(duì)手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程 。1961年 Arvid Wretind將脂肪乳安全的應(yīng)用于臨床。掌握腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理第一章 緒論v由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，而且病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響病人手術(shù)的安全性，對(duì)手術(shù)和感染的耐受力，術(shù)后恢復(fù)過程等，所以病人的營(yíng)養(yǎng)需要和補(bǔ)充就成為一個(gè)突出的問題，v對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)支持的研究是近半個(gè)世紀(jì)發(fā)展起來的，一些專家做出了劃時(shí)代的供獻(xiàn)。v4和方法 教學(xué)要求 碩士生導(dǎo)師楊大剛v本 主講人貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科副教授 外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝課 v1掌握外科臨床病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法v2掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容 v3掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法 1952年 Robert Aubaniac解決了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑：鎖骨下 V插管 → 上腔 V1959年 Francis Moore提出 熱：氮 =150大卡： 1g奠定了靜 脈營(yíng)養(yǎng)供給能量 —— 蛋白質(zhì)理論。 19671969年 費(fèi)城醫(yī)學(xué)院學(xué)者 《 Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols》 1．全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）成功的由動(dòng)物研 究用于臨床 2．提出人工胃腸概念 1969年 Henry Rendall設(shè)計(jì)出無渣飲食“ 要素飲食 ” 機(jī)體的正常代謝和良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。 216。216。nutrition）它是根據(jù)疾病的病理、病人的心理及生理基本特點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)哪芰坑?jì)營(yíng)養(yǎng)素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，減低器官負(fù)擔(dān)，糾正因代謝失常而產(chǎn)生的矛盾，達(dá)到預(yù)防、治療有關(guān)疾病，增進(jìn)健康，延緩衰老的目的。在疾病狀態(tài)下，能量及各類營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)及對(duì)疾病的可能影響。應(yīng)激狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持及代謝調(diào)理。特殊營(yíng)養(yǎng)因子的應(yīng)用與研究。各類器官移植病人的營(yíng)養(yǎng)支持。循證醫(yī)學(xué)（ EBM）在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用。1先進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持途徑的建立與現(xiàn)代輸液系統(tǒng)的應(yīng)用。v 支持時(shí)間 ：取決于對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的估價(jià)。過度的支持而造成的能量平衡卻是一種潛在的危害，因?yàn)樵趪?yán)重的分解代謝狀態(tài)下，患者往往不能很好的利用大量的營(yíng)養(yǎng)底物，相反可能導(dǎo)致代謝性并發(fā)癥增高。普食、軟飯、半流食、流食、治療膳食、代謝膳食、實(shí)驗(yàn)膳食等。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、水解蛋白 /短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、氨基酸性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、特殊治療用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 三、如有明確的缺乏，可在通用型制劑應(yīng)用基礎(chǔ)上，選擇有關(guān)組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：口服、鼻飼、造瘺、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用腸外營(yíng)養(yǎng)五、在病人的為腸道功能不允許時(shí)，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng) ：第二章 能量第一節(jié) 能量的來源及熱源質(zhì)的代謝v 能量 是維持體溫及一切生命活動(dòng)的基本保障。v 能量的國(guó)際單位是焦耳（ joule， J），定義為：用 1牛頓的力推動(dòng)物質(zhì)移動(dòng) 1米所需要的能量為 1焦耳。卡與焦耳的換算關(guān)系是：v1cal=v1kcal=v1000kcal=每克熱源質(zhì)從能量測(cè)定計(jì)測(cè)定的結(jié)果加以校正，得出：v 糖類（碳水化合物）95%=v 蛋白質(zhì)糖類和脂肪酸為能量的最主要或最有效的來源，二者在臨床被稱為非但白熱卡（ NPC）第二節(jié) 能量的需要v 人體的能量消耗是個(gè)極為復(fù)雜的過程，其包括： ① 基礎(chǔ)代謝； ② 體力和腦力活動(dòng)消耗；③ 食物特殊動(dòng)力作用； ④ 生長(zhǎng)發(fā)育的消耗。 公式計(jì)算 （ W體重 kg， H身高 cm、 A年齡歲） 男性 Kcal=+W+A 女性 Kcal=+W+A一、基礎(chǔ)代謝年齡（歲） BMR（ kcal/d）0 BW543 BW+49510 BW+65118 BW+67930 BW+87960 BW+487注： BW為體重男性基礎(chǔ)代謝率年齡（歲） BMR（ kcal/d）0 BW513 BW+49910 BW+74618 BW+49630 BW+82960 BW+596注： BW為體重女性基礎(chǔ)代謝率二、體力活動(dòng)能量消耗 不同體力活 動(dòng) 所需要的能量不同。 男 女維持需要量 BMR BMR輕度勞動(dòng) BMR BMR 重度勞動(dòng) 從 BMR估計(jì)勞動(dòng)是能量需要量三、疾病狀態(tài)下的能量消耗v 計(jì)算病人能量需要的最常用且簡(jiǎn)單的方法 是根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗（ BEE）再加上活動(dòng)系數(shù)、體溫系數(shù)及疾病應(yīng)激狀態(tài)所增加的能耗，即：疾病 應(yīng)激系數(shù)~癌癥 ~長(zhǎng)骨骨折 嚴(yán)重感染 /多發(fā)性創(chuàng)傷 ~四、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)： 1．供能物質(zhì)：① 碳水化合物：胃腸吸收后經(jīng)三羧 酸循環(huán)氧化為 CO2， 水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖原）② 脂肪（ 12g/）：經(jīng)三羧酸 循環(huán)釋放能量， ,2．蛋白質(zhì)： 1g/ ， 1g氮 =； 。其即可為氨基酸、蛋白質(zhì)和核酸的合成提供氮源，又能氧化釋放能量。腸道是谷氨酰胺最主要的耗能器官。谷氨酰胺的重要代謝作用核苷酸合成的必需前體 腎臟胺形成的底物蛋白質(zhì)合成的刺激物 /蛋白質(zhì)分解的抑制物迅速?gòu)?fù)制細(xì)胞（如腸道和免疫細(xì)胞）的代謝燃料第三節(jié) 正常成人營(yíng)養(yǎng)需要v正常成人蛋白質(zhì)需求v 正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為 ～,相當(dāng)于氮量 。v氨基酸是蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它比蛋白質(zhì)供氮更合理，可以直接參與合成代謝，快而有效，而無異性蛋白的副作用。另外，不同疾病對(duì)氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等 。水分占成人體重的 50%～ 70%,分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。成人需水量可因氣溫、活動(dòng)量及各種疾病而不同。v正常成人電解質(zhì)的需求v 不同電解質(zhì)有其重要的生理功能，如：鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。鎂的主要作用是能激活 ATP酶和其他多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中，鎂起著重要用。磷除與鈣形成骨骼之外，還以有機(jī)磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它