【正文】 敏感期允許受精卵著床。（1）胎盤：由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。胎兒發(fā)育：妊娠12周末部分可初辨男女性別；妊娠16周末可從外生殖器確認胎兒性別；人絨毛膜促性腺激素HCG：自妊娠8~10周達高峰。妊娠期母體變化：1) 子宮：子宮體妊娠12周時，子宮增大均勻并超出盆腔。子宮大小由非妊娠的（7~8）cm（4~5）cm（2~3）cm至妊娠時的35cm25cm22cm。2) 乳房：蒙氏結(jié)節(jié)；乳房增大、充血明顯，孕婦自覺乳房發(fā)脹。增加40%～45%，平均約增加1450ml，維持至妊娠足月時。臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。妊娠三個分期：早期妊娠：妊娠13周末及以前；中期妊娠：第14~27周末；晚期妊娠：第28周及其后。2) 超聲檢查是檢查早期妊娠快速準確的方法。 ③胎心音：18~20周可聽到，呈雙音，每分鐘110~160次。正常胎姿勢：胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉彎曲于胸腹部前方。預產(chǎn)期的推算依據(jù)：末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、胎動開始時間以及子宮高度。產(chǎn)前檢查：一般從確診早孕開始,妊娠28周之前每4周查1次,妊娠28周后每2周查1次, 妊娠36周后每1周查1次,高位妊娠酌情增加次數(shù).產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆檢查、陰道檢查、肛診和繪制妊娠圖。對腹部過大，應(yīng)考慮雙胎、羊水過多、巨大兒的可能；對腹部過小、子宮底過低者，應(yīng)考慮胎兒生長受限、孕周推算錯誤等。2）觸診：四步觸診法：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎位以及胎先露部是否銜接。 第2步：分辨胎背即胎兒位置，第3步：判斷胎先露，確定是否銜接， 第4步：再次判斷先露部，確定先露部入盆程度。枕先露時，胎心音在臍下方右側(cè)或左側(cè)；臀先露時，胎心音在上方左或右側(cè)；肩先露時，胎心音在臍部下方聽得最清楚。（2）骨盆測量①髂嵴間徑(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測兩髂嵴外緣最寬的距離，正常為25～28cm。此徑線可間接推測骨盆入口橫徑。③骶恥外徑(EC)孕婦左側(cè)臥位，左腿屈曲，右腿伸直。此徑線可間接推測骨盆入口前后徑長短，是骨盆外測量中最重要的徑線。孕婦取仰臥抱膝位。如其間能容納成人手拳，即屬正常。若此徑＜8cm時，應(yīng)測量出口后矢狀徑。⑤恥骨弓角度：用兩手拇指從恥骨弓頂端沿兩側(cè)恥骨坐骨支平行放置，此時兩拇指形成的角度即為恥骨弓角度。若＜80176。此角度可反映骨盆出口橫徑的寬度。2）骨盆內(nèi)測量：可較直接地測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。主要測量以下徑線：～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度。正常約為10cm。③坐骨切跡：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。檢查者立其右側(cè)，右手示指戴指套蘸肥皂水后，輕輕伸入肛門。①適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時產(chǎn)程進展緩慢者。②應(yīng)在嚴密消毒后進行。③宮口開大＞5cm后,陰道檢查比肛門檢查能更清楚判斷胎先露情況和胎位，并根據(jù)宮口的擴張程度，以決定其分娩方式使產(chǎn)程進展一目了然，便于異常情況的盡早發(fā)現(xiàn)和處理。第三章 分娩期婦女的護理決定分娩的四個因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及待產(chǎn)婦的精神心理因素。包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。2）腹肌及膈肌收縮力（簡稱腹壓）是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。3）肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。（2）產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。2）軟產(chǎn)道：是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道。4）胎兒顱骨：①組成：由頂骨，顳骨各兩塊，額骨，枕骨一塊組成。胎頭的矢狀縫及囟門是確定胎位的重要標志。臨產(chǎn)開始的標志為規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30 秒或以上，間歇5~6分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、子宮口擴張和胎先露部下降。分3個產(chǎn)程：（1）第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴張期。（完成協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)）（2）第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。初產(chǎn)婦需1~2時,產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成,有長達小時者，但不應(yīng)超過1小時。從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出,5~15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。臨床表現(xiàn)：規(guī)律宮縮；工口擴張；胎先露下降；胎膜破裂（破膜多發(fā)生在宮口開全時）。正常胎心率為110~160次/分，平均約140次/分。超過16h稱潛伏期延長。約需4小時，超過8h稱延長。胎兒下降程度與顱骨最低點與坐骨棘平面為標志，胎兒顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表示。護理措施：1）入院護理；2）心理護理；3）觀察生命體征；4）觀察產(chǎn)程進程：①胎心監(jiān)測：潛伏期于宮縮間歇時每隔1~2小時聽胎心一次；活躍期宮縮頻時每15~30分鐘聽胎心一次，每次聽1分鐘。②子宮收縮：潛伏期每隔1~2小時觀察一次，活躍期每15~30分鐘觀察一次；③一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，并記錄破膜時間。5）促進舒適：環(huán)境、休息、清潔衛(wèi)生等；排尿及排便：臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦2~4小時排尿一次，必要時予導尿；初產(chǎn)婦宮口擴張小于4cm、經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm時可行溫肥皂水灌腸。護理措施：1）心理支持；2）觀察產(chǎn)程進程：密切觀察胎心，5~10分鐘聽一次，人工破膜；3）指導產(chǎn)婦屏氣：宮縮時用力，間歇期放松；4）接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)做好接產(chǎn)準備；5）接產(chǎn)。C、第三產(chǎn)程的護理：臨床表現(xiàn)：子宮收縮；胎盤娩出；陰道流血（一般不超過300ml）。8~10 分屬正常新生兒。0~3分為重度窒息，又稱蒼白窒息。護理措施：（1）新生兒護理：1）清理呼吸道；2）Apgar評分，缺氧嚴重需搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧；3）處理臍帶；4）一般護理。于胎兒前肩娩出時用催產(chǎn)素肌注或靜脈滴注；胎兒、胎盤娩出后加大宮縮劑量，防治產(chǎn)后出血。（7）提供舒適：注意產(chǎn)后及時保暖，飲用一些高熱量飲品，以利于產(chǎn)婦在產(chǎn)房的2小時觀察中得到休息和恢復；（8）情感支持。第四章 產(chǎn)褥期母嬰的管理母體變化: 主要表現(xiàn)為子宮體肌纖維的縮復、子宮內(nèi)膜的再生、子宮頸恢復和子宮下段變化。子宮重量也逐漸減少，由分娩時的1000g以及產(chǎn)后6周逐漸恢復到非孕時的50g。3）子宮頸恢復和子宮下段變化：產(chǎn)后2日~3日，宮口仍可容2指，產(chǎn)后1周宮頸口外形及內(nèi)口復原。4）外陰：產(chǎn)后外陰輕度水腫，于產(chǎn)后2日~3日逐漸消退。初乳：指產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁。循環(huán)血量在產(chǎn)后2周~6周才逐漸恢復正常。產(chǎn)后1~2日內(nèi)產(chǎn)婦常感口渴，喜食流食或半流食，但食欲差，以后逐漸好轉(zhuǎn)。而妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管擴張，約需2~8周恢復正常。產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)：1）發(fā)熱：產(chǎn)后最初24小時內(nèi)略升高，一般不超過38℃。若子宮復舊不全或胎盤或胎膜殘留或感染，血性惡露持續(xù)時間延長并有臭味。血性惡露黏液性惡露白色惡露持續(xù)時間3～4日10日左右持續(xù)3周左右干凈顏色紅色淡紅色白色內(nèi)容物大量血液、少量胎膜、壞死蛻膜組織少量血液、壞死蛻膜、宮頸黏液、細菌壞死退化蛻膜、表皮細胞、大量白細胞和細菌3）產(chǎn)后宮縮痛；4）排泄；5）會陰切開創(chuàng)口；6）乳房問題；7）體重下降；8）下肢靜脈血栓；9）產(chǎn)褥中暑；10）產(chǎn)后心情低落。產(chǎn)褥期護理措施：（1）一般護理：1）生命體征；2）飲食（產(chǎn)后1小時可進流食或清淡半流質(zhì)飲食，補鐵劑3個月）；3）排尿與排便（鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時內(nèi)排尿。（2）癥狀護理：1）產(chǎn)后2小時的護理；2）觀察子宮復舊及惡露； 3）會陰及會陰傷口的護理：會陰擦洗的原則：由上到下，從內(nèi)到外，會陰切口單獨擦洗。（3）母乳喂養(yǎng)指導：原則是按需哺乳。每次吮吸一般不超過30分鐘。2）每次哺乳后，應(yīng)將新生兒抱起輕拍背部1～2分鐘，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。4）乳汁確實不足時，應(yīng)及時補充按比例稀釋的牛奶。避孕等~；產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后健康檢查（產(chǎn)后42天）。以腹式呼吸為主。3）呼吸頻率：出生后第一天40～60次/分，2天后降至20～40次/分。2）血液分布：主要集中于軀干及內(nèi)臟，肝脾可觸及，四肢易發(fā)冷。1正常新生兒臨床表現(xiàn)：1）體溫改變：正常腋下體溫為36~℃。3）體重減輕：新生兒出生后2～4天體重下降，不超過10%，4天后回升，7～10天恢復至出生時體重。1新生兒的護理：（1）護理評估：正常新生兒體重為2500g~4000g。生命體征：體溫：正常為36℃～℃；呼吸：出生時40～60次/分；心率較快，達120～160次/分（2）母乳喂養(yǎng)優(yōu)點：對嬰兒：1）提供營養(yǎng)、促進發(fā)育；2）提高免疫力、預防疾??；3）保護牙齒；4）有利于心理健康。（3）母乳喂養(yǎng)措施：①早吸吮。③按需哺乳.（4）預防接種：1）卡介苗：正常新生兒出生后12～24小時接種。第五章 高危妊娠管理高危妊娠監(jiān)護措施：（1）確定孕齡；（2）宮底高度及腹圍：宮底高度指恥骨聯(lián)合上緣中點到宮底的弧形長度，測前囑孕婦排空膀胱。胎兒體重（g）＝宮底高度（cm）腹圍（cm）+200（3）高位妊娠評分； （4）胎動計數(shù)； （5）妊娠圖：宮底高度曲線是最主要的曲線。1）胎心電子監(jiān)護：胎心率的監(jiān)測：胎心率基線（BHR）及胎心率一過性變化①胎心率基線擺動振幅變動范圍正常為6~25次/分。2）測胎兒宮內(nèi)儲備能力的方法：①無應(yīng)激實驗NST：正常情況下，20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15次/分，持續(xù)時間＞15秒，稱NST有反應(yīng)。②宮縮壓力實驗CST或催產(chǎn)素激惹實驗OCT。2）~。（8）判斷胎齡及胎盤功能：孕婦尿雌三醇(E3)測定，一般測24小時尿E3含量，正常值為＞15mg/24h；甲胎蛋白AFP測定：異常增高是胎兒患有開放性神經(jīng)管缺損的重要指標。主要臨床癥狀：停經(jīng)后陰道流血，腹痛。處理原則：臥床休息，禁止性生活；減少刺激；必要時給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑；對于黃體功能不足的孕婦，每日肌注黃體酮20mg保胎；注意及時進行超聲檢查，了解胚胎發(fā)育情況，避免盲目保胎。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇。防止充血和感染。 處理原則：應(yīng)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)。 稽留流產(chǎn)：又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡，滯留宮內(nèi)未能及時自然排出者。 處理原則：預防為主，在受孕前對男女雙方均應(yīng)進行詳細檢查。二、異位妊娠：分類：包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等。以壺腹部最多見。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、暈厥與休克、腹部包塊 處理原則：手術(shù)治療為主，其次是藥物治療。護理診斷：（1）潛在并發(fā)癥：出血性休克（2）恐懼：與擔心手術(shù)失敗有關(guān)（一）接受手術(shù)治療患者的護理腹腔鏡是今年治療異位妊娠的主要方法。（二）接受非手術(shù)治療患者的護理（1）密切觀察病情：患者的一般情況、生命體征，并重視患者的主訴，尤應(yīng)注意陰道流血量與腹腔內(nèi)出血量不成比例，當陰道流血量不多時，不要誤以為腹腔內(nèi)出血量亦很少。（2）加強化療藥物治療的護理：多飲水，用軟毛牙刷。（3）指導患者休息與飲食：患者應(yīng)臥床休息，避免腹部壓力增大，從而減少異位妊娠破裂的機會。教育病人保持良好的衛(wèi)生習慣，勤洗浴、勤換衣，性伴侶穩(wěn)定。三、前置胎盤（分為完全性、部分性和邊緣性前置胎盤）對胎兒：易窒息、早產(chǎn)）處理原則：制止出血、糾正貧血和預防感染。處理原則：糾正貧血、適時終止妊娠、防治并發(fā)癥。五、早產(chǎn)先兆早產(chǎn)：妊娠滿28 周至不足37 周出現(xiàn)有明顯的規(guī)律宮縮（至少10分鐘一次）伴宮頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)。六、雙胎妊娠第一個胎兒娩出后，立即斷臍，協(xié)助扶正第二個胎兒的胎位，以保證縱產(chǎn)式，通常再等待20分鐘左右，第二個胎兒自然娩出。七、羊水量異常包括羊水過少和羊水過多。（二）臨床表現(xiàn)及分類：妊娠期高血壓：娠期首次出現(xiàn)高血壓，BP≥140mmHg /90mmHg,并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常；尿蛋白陰性。子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140mmHg/90mmHg，伴蛋白尿≥（+）。子癇：典型發(fā)作過程：子癇典型發(fā)作過程為先表現(xiàn)眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，發(fā)生強烈的抽動。持續(xù)1分鐘左右。輕癥：休息，調(diào)節(jié)飲食，取左側(cè)臥位。治療原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容和利尿、適時終止妊娠。（2）鎮(zhèn)靜藥物：常用地西泮和冬眠合劑； （3）擴容藥物僅用于低蛋白質(zhì)血癥、貧血的病人。子癇處理原則：控制抽搐；改善缺氧糾正酸中毒；適時終止妊娠。（1）妊高癥的預防：1）加強孕期教育，使孕婦及家庭了解妊高癥的知識及其對母兒的危害，從而使孕婦自覺于妊高早期開始做產(chǎn)前檢查，并堅持定期檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時得到治療和指導。此外，孕婦應(yīng)采取左側(cè)臥位休息以增加胎盤絨毛血供，同時保持心情愉快也有助于妊高癥的預防。（2）一般護理取左側(cè)臥位為宜。輕度妊高癥孕婦需攝入足夠的蛋白質(zhì)(100g/日以上)、蔬菜，補充維生素、鐵和鈣劑。但全身浮腫的孕婦應(yīng)限制食鹽入量。3）密切監(jiān)測母兒狀況；4）間斷吸氧。護士應(yīng)明確硫酸鎂的用藥方法、毒性反應(yīng)以及注意事項。1）用藥方法：硫酸鎂可采用肌肉注射或靜脈用藥。臨床多采用兩種方法互補長短，以維持體內(nèi)有效濃度。2）毒性反應(yīng)：認真控制硫酸鎂的入量。每日維持用量15~20g。尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復一次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復正常，但24小時內(nèi)不超過8次。使病人取低頭側(cè)臥位，以防粘液吸入呼吸道或舌頭阻礙呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合征。在病人昏迷或未完全清醒時，禁止給予一切飲食和口服藥，防止誤入呼吸道而致吸入性肺炎。3）減