【正文】 －感染；粘液膿性、漿液膿性（5）血性－支擴、肺結(jié)核、肺癌等按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色?？人詫е伦园l(fā)性氣胸、手術(shù)傷口的開裂。四、相關護理診斷清理呼吸道無效活動無耐力睡眠形態(tài)紊亂（七）咯血一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰先天性心臟病（房間隔缺損，動脈導管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病血液病：血小板減少性紫癜、白血病、再障、血友病等急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等自身免疫性疾?。猴L濕病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量少量： 痰中帶血≤100ml/日 ；中等量： 每日100500ml，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；大量：咯血量≥500ml /日或一次咯血量300－500ml。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等。 鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等。肺不張：胸悶、氣促、發(fā)紺等。失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。心性發(fā)紺：右到左的分流→未經(jīng)肺部氧合的靜脈血→體循環(huán)。特點：①全身性發(fā)紺，②粘膜發(fā)紺，③發(fā)紺部位皮膚溫暖，④伴有杵狀指及紅細胞增多。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。周圍毛細血管收縮：寒冷特點：①肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，②發(fā)紺部位皮膚溫度低，③按摩或加溫后發(fā)紺可消失。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥 血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。特點：一旦形成不能恢復三、相關護理診斷活動無耐力氣體交換受限低效性呼吸形態(tài)焦慮/恐懼（九）心悸一、定義是一種（在靜態(tài)或是休息狀態(tài)下）自覺心臟跳動的不適感或心慌感。二、病因與臨床表現(xiàn)心臟搏動增強生理性；劇烈活動、精神過度緊張、大量吸煙飲酒、咖啡濃茶；藥物：麻黃素、腎上腺素癥狀表現(xiàn)為胸悶等不適一般不影響正?；顒?。癥狀表現(xiàn)為持續(xù)時間長，反復發(fā)作，伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、昏厥等。癥狀特點是嚴重程度與心臟病變程度不一致。三、相關護理診斷活動無耐力焦慮潛在并發(fā)癥（十）惡心與嘔吐一、定義惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。二、病因反射性嘔吐：①消化系統(tǒng)疾病，②其他系統(tǒng)疾病中樞性嘔吐：①顱內(nèi)病變，②藥物，③其他前庭功能障礙性嘔吐神經(jīng)性嘔吐三、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期表現(xiàn)面色蒼白、出汗、流涎、嘔吐等各種嘔吐的特點：（1）反射性嘔吐：嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止 （2）中樞性嘔吐：嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性（3）前庭性嘔吐：與頭部位置有關，嘔吐前多有惡心伴眩暈（4）神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關，餐后即刻發(fā)生的多次少量嘔吐，不伴有惡心對全身的影響（1）劇烈頻繁嘔吐：失水、代謝性堿中毒、低鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂（2）長期嚴重嘔吐：營養(yǎng)不良（3）嬰幼兒、老人、病情危重和意識障礙者：誤吸致肺部感染或窒息。黑便：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。二、病因（一）上消化道疾?。ǘ┫孪兰膊。盒∧c疾病結(jié)腸直腸肛管疾?。ㄈ┤硇约膊∪⑴R床表現(xiàn)出血速度、出血量、與出血部位和病因有關 腸道停留時間短、速度快、量大－鮮紅色 腸道停留時間長、速度慢、量少－暗紅色 急性出血性壞死性腸炎－洗肉水樣血性便 急性細菌性疾?。ひ貉慊蚰撗? 上消化道出血－血與糞混合 結(jié)腸 / 直腸出血－血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克；長期大量出血造成貧血。二、病因（一）急性腹瀉腸道疾病急性中毒全身性感染其他（二）慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病全身性疾病藥物副作用三、臨床表現(xiàn)病癥特點急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達10次以上，糞便量多而稀薄。病癥后果急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營養(yǎng)不良、體重下降。四、相關護理診斷腹瀉體液不足營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險（十四）便秘一、定義排便次數(shù)7天內(nèi)少于23次，糞便干結(jié)并排便困難。排便習慣受到干擾或是抑制結(jié)腸運動功能障礙 老人活動少腹肌和盆肌張力不足結(jié)腸冗長，水分吸收過度藥物影響 緩瀉藥的依賴、使用麻醉藥等（2）器質(zhì)性便秘結(jié)腸痙攣：腫瘤、梗阻、腸粘連腹腔或是盆腔內(nèi)腫瘤壓迫 子宮肌瘤直腸或是肛門病變引起疼痛全身性疾病所致腸肌松弛， 甲低、糖尿病 鉛中毒三、臨床表現(xiàn)排便障礙的表現(xiàn)：次數(shù)少、便量少、糞便干硬、排泄困難局部和全身表現(xiàn)：①腹脹或下腹部脹痛；②直腸肛門處墜脹感；③排便時肛門疼痛，肛裂或痔瘡出血；④緊張、焦慮；⑤便秘時間過長，可有頭昏不適、食欲不振。正常血清膽紅素：~ μmol/L隱性黃疸： ～ μmol/L黃疸： μmol/L二、病因溶血性黃疸：紅細胞破壞過多肝細胞性黃疸：肝細胞受損膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)（1）溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。四、相關護理診斷舒適的改變有皮膚完整性受損的危險自我形象紊亂焦慮（十六）尿失禁一、定義膀胱逼尿肌異?；蛏窠?jīng)功能障礙導致自主排尿能力喪失, 尿液不自主得流出。見于：老年女性、盆腔或尿路手術(shù)者。見于：脊髓受損急迫性尿失禁臨床特點：尿意緊急，來不及如廁即有尿液不自主流出，常伴尿頻和尿急。見于：嚴重關節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等完全性尿失禁臨床特點：真性尿失禁，在無尿意的情況下尿液持續(xù)流出，膀胱中無尿液存留。三、相關護理診斷壓力性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁（十七）抽搐與驚厥一、定義抽搐與驚厥均屬于不隨意運動。當肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱驚厥。（2）局限性抽搐：以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見手足、四肢、眼瞼等。四、相關護理診斷完全性尿失禁排便失禁有受傷的危險有窒息的危險（十九）意識障礙★一、定義人體對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴重者表現(xiàn)為昏迷。中度昏迷：對周圍的事物及各種刺激均無反應，對劇烈的刺激可有防御反應，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。四、臨床表現(xiàn)（1）嗜睡：程度輕微的意識障礙。（2）意識模糊：程度深于嗜睡。（3）昏睡：接近不省人事。（4）昏迷：最為嚴重的意識障礙（5）譫妄：為一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊，定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安，語言雜亂。一般認為，體重在理想體重177。 常見體位：自動體位、被動體位和強迫體位。見于疾病早期或輕癥患者。見于極度衰弱或意識喪失者。包括：強迫仰臥位、強迫俯臥位、強迫側(cè)臥位、強迫坐位、強迫蹲位、強迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位1 皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點；直徑3～5mm為紫癜；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。1 甲狀腺的一般檢查：視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動作的同時，觀察甲狀腺的大小和對稱性。觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復檢查。聽診：略1 頸部血管：頸動脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢；頸動脈搏動消失，見于心跳停止。半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時，氣管向患側(cè)移位。1 扁桃體三度腫大：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。1 異常胸廓：扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導致胸廓兩側(cè)不對稱。 水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。2 奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。2 肝的濁音界：受檢者平靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清音區(qū)往下叩診至出現(xiàn)濁音，即為肝上界。肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝濁音區(qū)上下徑，約為9～11cm。肝濁音界擴大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征。局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等。腸鳴音超過每分鐘10次，音調(diào)不特別高亢，稱謂腸鳴音活躍。2 壓痛：正常腹部觸診無疼痛，重按時僅有壓迫不適感。反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征。膽囊病變時，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛。）2 皮膚顏色改變：★蒼白：見于血管痙攣、貧血、寒冷、休克；發(fā)紅：毛細血管擴張充血，血流加速或是紅細胞增多癥。2 面容：①急性發(fā)熱面容 ： 表情痛苦、躁動不安、面色潮紅、有時鼻翼扇動、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎②慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于甲狀腺功能減退癥⑤二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)