【正文】 電子健康檔案人數(shù)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)％。（四）健康檔案使用率抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)抽查檔案總份數(shù)％。六、附件.居民健康檔案表單目錄.居民健康檔案封面.個(gè)人基本信息表.健康體檢表.接診記錄表.會(huì)診記錄表.雙向轉(zhuǎn)診單.居民健康檔案信息卡.填表基本要求附件居民健康檔案表單目錄.居民健康檔案封面.個(gè)人基本信息表.健康體檢表.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（卡）（見(jiàn)各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） ～歲兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表 歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 ～歲兒童健康檢查記錄表 ～歲兒童健康檢查記錄表 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 第次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 第～次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后天健康檢查記錄表 預(yù)防接種卡 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者管理記錄表 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 接診記錄表 會(huì)診記錄表 .居民健康檔案信息卡附件居民健康檔案封面編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日附件個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)□□□□□□□□性 別未知的性別 男 女 未說(shuō)明的性別 □出生日期□□□□ □□ □□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型戶籍 非戶籍 □民 族漢族 少數(shù)民族 □血 型 型 型 型 型 不詳 陰性：否 是 不詳 □□文化程度文盲及半文盲 小學(xué) 初中 高中技校中專 大學(xué)?？萍耙陨? 不詳 □職 業(yè)國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 專業(yè)技術(shù)人員 辦事人員和有關(guān)人員 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 軍人 不便分類的其他從業(yè)人員 □婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚 未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 貧困救助 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 全公費(fèi) 全自費(fèi) 其他 □□□藥物過(guò)敏史無(wú) 有：青霉素 磺胺 鏈霉素 其他 □□□□暴 露 史無(wú) 有：化學(xué)品 毒物 射線 □□□既 往 史疾病無(wú) 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 　惡性腫瘤 腦卒中 重性精神疾病　結(jié)核病 肝炎 其他法定傳染病 職業(yè)病 其他 □ 確診時(shí)間 年 月 □ 確診時(shí)間 年 月 □ 確診時(shí)間 年 　月□ 確診時(shí)間 年 月 □ 確診時(shí)間 年 月 □ 確診時(shí)間 年 　月手 術(shù)無(wú) 有：名稱 時(shí)間 名稱 時(shí)間 □ 外 傷無(wú) 有：名稱 時(shí)間 名稱 時(shí)間 □輸 血 無(wú) 有：原因 時(shí)間 原因 時(shí)間 □家 族 史父 親□□□□□□ 母 親□□□□□□ 兄弟姐妹□□□□□□ 子 女□□□□□□ 無(wú) 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 惡性腫瘤 腦卒中重性精神疾病 結(jié)核病 肝炎 先天畸形 其他遺傳病史無(wú) 有：疾病名稱 □殘疾情況無(wú)殘疾 視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 言語(yǔ)殘疾 肢體殘疾智力殘疾 精神殘疾 其他殘疾 □□□□□□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施無(wú) 油煙機(jī) 換氣扇 煙囪□燃料類型液化氣 煤 天然氣 沼氣 柴火 其他□飲水自來(lái)水 經(jīng)凈化過(guò)濾的水 井水 河湖水 塘水 其他□廁所衛(wèi)生廁所 一格或二格糞池式 馬桶 露天糞坑 簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄單設(shè) 室內(nèi) 室外□填表說(shuō)明．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多選。（）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱?？梢远噙x。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫(xiě)明。.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。．一般狀況體質(zhì)指數(shù)體重（）身高的平方（）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。．輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。其中超寫(xiě)明檢查的部位。．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)?？梢远噙x。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。附件會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)□□□□□□□□會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年 月 日填表說(shuō)明．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。存 根患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日填表說(shuō)明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。附件居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號(hào)□□□□□□□血型□ □ □ □血型□陰性 □陽(yáng)性 □不詳慢性