【正文】 ，檢查督促，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，要定期考評與隨時抽查相結(jié)合，終末質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量一起抓，重點抓好醫(yī)療重點環(huán)節(jié)和易出差錯的薄弱環(huán)節(jié)的管理，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要定期開展工作，對各種醫(yī)療質(zhì)量進行檢查評估，提出整改措施，限期改正，對醫(yī)務(wù)人員建立專業(yè)技術(shù)人員年度考核檔案，對其業(yè)務(wù)技術(shù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等方面進行定期考核，并作為評優(yōu)晉升的重要根據(jù)，對違章操作者除批評教育外，獎懲要逗硬。第二條 必要時到現(xiàn)場處置醫(yī)務(wù)工作：如醫(yī)患糾紛、病歷封存、急會診及重大、突發(fā)醫(yī)療事件等涉及醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的事宜。第四條 負責有關(guān)醫(yī)療問題的請示和報告。第五條 按照值班院領(lǐng)導指示負責調(diào)度相關(guān)科室和部門。第六條 協(xié)助督導全院醫(yī)療值班工作。第七條 做好值班登記，值班結(jié)束時做好交接班和匯報，次日或下一班及時將有關(guān)情況報醫(yī)務(wù)科備案，完善有關(guān)手續(xù)。文件名稱：醫(yī)療服務(wù)安全責任制文件編號：YWB1107頁碼/頁數(shù):1/2主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)療服務(wù)安全責任制第一條 認真執(zhí)行尊重患者的服務(wù)規(guī)范。第三條 落實醫(yī)患溝通制度。第五條 嚴格履行投訴管理制度，專人負責、專人管理對投訴問題及時反饋相關(guān)科室。第七條 醫(yī)務(wù)人員必須做到尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。第九條 醫(yī)院用藥正規(guī)渠道采購，嚴禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。第十一條 規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格履行廉潔行醫(yī)制度，及衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”規(guī)定。第十三條 重視患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度調(diào)查并持續(xù)改進。第十五條 規(guī)范醫(yī)院內(nèi)各種服務(wù)標識。第十七條 嚴格執(zhí)行接受病人就診服務(wù)程序，明確各級各類人員職責，提高連續(xù)性服務(wù)。第十九條 醫(yī)技部門嚴格執(zhí)行出具報告結(jié)果，時間要求。第二十一條 嚴格執(zhí)行院內(nèi)急會診規(guī)定。第二十三條 認真履行病人出院明細清單規(guī)定。第二十五條 醫(yī)院各科室、部門必須高度重視并認真落實醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)規(guī)定、制度、確保醫(yī)療服務(wù)安全。第二條 對存在的醫(yī)療服務(wù)安全問題及時匯總，并進行分析。第三條 科室要建立差錯、隱患上報制度，醫(yī)務(wù)人員一旦出現(xiàn)差錯或發(fā)現(xiàn)糾紛隱患苗頭，立即向科負責人報告，科負責人根據(jù)情況向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門根據(jù)情況及時向分管院領(lǐng)導報告，分管院領(lǐng)導酌情向院長報告。由信息科提供臨床相關(guān)指標完成情況，財務(wù)科提供門診病員平均診療費用和藥品費用，出院者平均費用和藥品費用，各臨床科室疾病前五位單病種住院費用，按市物價局核定的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目額定價目，病人滿意調(diào)查情況等。院內(nèi)公布收費價目。剖宮產(chǎn)人平均住院費用。單純性闌尾切除術(shù)人平均住院費用。出院者平均住院日。入院診斷與出院診斷符合率。病人滿意率。宜賓市物價局核準的各類疾病診治收費價目。第三條 院內(nèi)發(fā)布醫(yī)療信息，一般依據(jù)宜賓市物價局審定標準實行之日起發(fā)布，零星的補充標準，批準之日起補充發(fā)布。文件名稱：醫(yī)療缺陷管理制度文件編號：YWB1110頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)療缺陷管理制度第一條 加強醫(yī)德教育、增強服務(wù)意識：醫(yī)院把醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)列入重要的議事日程，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范》。第二條 健全規(guī)章制度，貫徹核心制度：建立健全規(guī)章制度，明確各級人員職責，改變有章不循的惡習，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員認真負責、一絲不茍的作風。第三條 加強技術(shù)管理，做到防微杜漸：制定科學的技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《診療指南》。第四條 抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)，防范薄弱環(huán)節(jié)：科主任要抓好“五個重”的管理，對重大手術(shù)、危重病人搶救、疑難重癥病例討論、全院會診、開展新技術(shù)項目等重要環(huán)節(jié)，科主任要向醫(yī)務(wù)科報告，必要時由醫(yī)務(wù)科負責組織、協(xié)調(diào)全院技術(shù)力量支持。對跨科收治病人，首診負責制執(zhí)行不力，出現(xiàn)團隊協(xié)作不良等情況，科室要及時上報，由醫(yī)務(wù)科深入科室調(diào)查，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。第二條 門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務(wù)科。第四條 醫(yī)技科(室)應做好各項工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。第六條 各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料應當填寫完整、準確、字跡清楚并妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。（二）月報：于下月5日前報出。（四）年報：于下年度1月20日前報出。（六）全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。文件名稱：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位評價標準及措施文件編號：YWB1112頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位評價標準及措施第一條 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）的各級各類人員職責明確，嚴格執(zhí)行相關(guān)管理標準。第三條 院周會上通報質(zhì)量考評結(jié)果，分析問題，查找原因，落實整改措施。文件名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度文件編號：YWB1113頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度第一條 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制度，按照“誰主管、誰負責”的原則進行。第三條 科室按照醫(yī)院質(zhì)量考評結(jié)果和科室質(zhì)控活動結(jié)果，將獎懲兌現(xiàn)到個人。第五條 負責醫(yī)療質(zhì)量考評的部門和個人，如在考評中不堅持原則，有意偏離標準評分者，經(jīng)調(diào)查核實后將受到批評、調(diào)離崗位、經(jīng)濟處罰等。第二條 不斷汲取科學的醫(yī)院管理理念，構(gòu)建完善的管理體系，以樹狀圖管理和流程化進階管理模式，促進醫(yī)療質(zhì)量各個環(huán)節(jié)高效、安全運行。第四條 制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案、標準和評價、檢查方法并組織實施，定期開展醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計分析。第六條 完成領(lǐng)導交辦的其他工作。第二條 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。第三條 各科室醫(yī)師在下班前應將新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交班工作。第四條 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理及相應記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。第五條 值班醫(yī)師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師，必要時與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請經(jīng)治醫(yī)師到場共同處理。第六條 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。護理人員邀請時應立即前往視診。第八條 每日早晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。第二條 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。第三條 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。第六條 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。第二條 質(zhì)量查房由院長主持或院長委托的院領(lǐng)導主持，各相關(guān)院領(lǐng)導、職能科室和醫(yī)療業(yè)務(wù)科 室負責人及部分專家參加，被查科室做好接受院長質(zhì)量查房的準備工作。第四條 醫(yī)務(wù)科在院長質(zhì)量查房前，對被查科室的近期醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行匯總、分析、評價，并提出改進建議，以書面形式報院長審閱。第六條 每次查房結(jié)束后，被查科室要針對院長質(zhì)量查房發(fā)現(xiàn)存在的問題認真落實改進，職能部門幫助和指導被查科室分析原因，制定改進措施。第八條 醫(yī)務(wù)科在每次院長質(zhì)量查房結(jié)束后，做好文件資料的記錄、整理、歸檔工作。第二條 較大、復雜手術(shù)均需進行術(shù)前討論，需請示報告的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由科主任或主任醫(yī)師擔任手術(shù)者或負責指導手術(shù)。第四條 術(shù)前1天，術(shù)者應填寫好手術(shù)通知單送往手術(shù)室，通知單上要求寫好病室、床位、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式及特殊要求，并由科主任簽字（急診情況除外），開好術(shù)前醫(yī)囑，檢查術(shù)前護理工作實施情況，做好查對制度。第二條 各級醫(yī)師要反復學習《指南》和《規(guī)范》，熟練掌握各?？萍膊〉呐R床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療方案與原則，規(guī)范診療行為。第四條 科室醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量考評、診療技術(shù)水平的判定，以《指南》和《規(guī)范》作為依據(jù)之一。高年資主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師在三級查房中要體現(xiàn)學術(shù)水平。第七條 科室管理組要經(jīng)常督查《指南》和《規(guī)范》的實施情況，督促規(guī)范診療行為。第二條 手術(shù)室及臨床科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。第四條 術(shù)前談話中應說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應。第五條 術(shù)中所用植入性醫(yī)用器材的產(chǎn)品合格證應粘貼在手術(shù)記錄中。第七條 在《植入性醫(yī)用器材使用知情同意書》中不需要設(shè)備科和醫(yī)務(wù)科簽字。醫(yī)務(wù)科負責檢查病歷中是否填寫《植入性醫(yī)用器材使用知情同意書》及粘貼產(chǎn)品合格證。醫(yī)務(wù)科檢查病歷中如無《植入性醫(yī)用器材使用知情同意書》及未將產(chǎn)品合格證粘貼于麻醉記錄單背面，將納入科室質(zhì)量考評。第二條 科內(nèi)充分討論，準備好相應文書，由科主任將病歷等一并報分管院領(lǐng)導審批，獲批準后方可開展手術(shù)。文件名稱：轉(zhuǎn)院制度文件編號：YWB1122頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版轉(zhuǎn)院制度第一條 轉(zhuǎn)院條件及報批程序醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后可轉(zhuǎn)院。病情較重的病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。以上醫(yī)患溝通情況要如實記入病歷。轉(zhuǎn)院前醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作。（四）做好交接工作醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。第三條 病人自動轉(zhuǎn)院病人自動轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應提供病情摘要，并如實記入病歷。第二條 分級依據(jù)（一）急診病人病情的嚴重程度：決定病人就診及處置的優(yōu)先次序。 第三條 分級原則：根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，共分為四級 （一）1級：瀕危病人 病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，急診科應合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。（很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。）（二）2級：危重病人 病情有可能在短時間內(nèi)進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護設(shè)備。 （三）3級：急癥病人 病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應考慮上調(diào)一級。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。（一）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于 1 級和 2 級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。 文件名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先診治的規(guī)定文件編號：YWB1123最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數(shù)：2/2（三）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。具體情況根據(jù)病情變化靈活處置。各有關(guān)科室必須遵循優(yōu)先診治原則，簡化相關(guān)手續(xù)，科室間必須密切配合，相互支持。提高搶救成功率，減少醫(yī)療風險。第三條 進入急救綠色通道的病人必須符合“綠色通道”工作規(guī)范要求、確定病人需進入“綠色通道”后，接診醫(yī)生或護士應及時通知相關(guān)科室開通“綠色通道”，相關(guān)科室應積極配合救治，不得以任何理由推諉。有關(guān)輔助科室必須按規(guī)定時限出具檢查結(jié)果第五條 確定病人需進入“綠色通道”后，接診醫(yī)生或護士應及時通知相關(guān)科室開通“綠色通道”，相關(guān)科室應積極配合救治，不得以任何理由推諉。文件名稱：會診制度文件編號：YWB1125頁碼/頁數(shù):1/2主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版會診制度第一條 凡遇疑難、危重病例，應及時申請會診。第二條 科間平會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或醫(yī)療組長同意，填寫會診單。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。第三條 科間急會診：可電話申請會診（會診單后補），被邀請的科室醫(yī)生必須于10分鐘內(nèi)到達請會診科室。會診結(jié)果經(jīng)治醫(yī)師要向上級醫(yī)師或醫(yī)療組長報告。（二）受邀科室連續(xù)兩次會診同一病人，診斷仍不明了或治療無明顯效果的，會診醫(yī)師須及時報告本科室主任。（四）會診醫(yī)師會診中發(fā)現(xiàn)該病員疾病涉及多科疾病的，須立即反饋給經(jīng)治醫(yī)生，并將會診情況向本科主任報告。第五條 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師向醫(yī)療組長提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。第六條 院內(nèi)會診（一）申請條件：疑難病例，涉及多科疾病，病情危重，重點病人，糾紛病人及可能有糾紛隱患等。（二）會診程序：文件名稱：會診制度文件編號：YWB1125