顧昕：中國(guó)基本藥物制度的治理變革-在線瀏覽
2025-06-02 00:06本頁(yè)面
【正文】 編訂了全省統(tǒng)一的新農(nóng)合藥品目錄，但也有一些地方由縣級(jí)政府編訂各自的目錄。據(jù)一項(xiàng)對(duì)26個(gè)省份新農(nóng)合藥品目錄的分析，各地目錄平均收錄了1138種藥，其中西藥710種。當(dāng)然，同為2004年版，醫(yī)保藥品目錄與國(guó)家基本藥物目錄并不完全一致，但重疊度很高?！ ≡谶@樣的情況下，重新編訂國(guó)家基本藥物目錄的必要性值得仔細(xì)考量。關(guān)鍵在于農(nóng)村地區(qū)。換言之，相當(dāng)一部分基本藥物對(duì)農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)完全是自費(fèi)藥。在這個(gè)意義上，重新編訂國(guó)家基本藥物目錄，使其納入的藥品種類(lèi)比某些地區(qū)品種甚少的新農(nóng)合藥品目錄多一些，那么國(guó)家基本藥物目錄就可以成為新農(nóng)合用藥目錄。簡(jiǎn)言之，國(guó)家基本藥物目錄的功能，很大程度上是確立全國(guó)城鄉(xiāng)民眾的最低藥品供應(yīng)保障基準(zhǔn)。然而，城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)究竟如何參與這一過(guò)程，目前的制度安排并不清楚。另一方面，農(nóng)村醫(yī)保機(jī)構(gòu)(即新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu))由衛(wèi)生部管轄，它們應(yīng)該在基本藥物目錄的編訂中扮演好其角色，但是基本藥物的遴選過(guò)程是否充分考慮到各地新農(nóng)合基金的可支付能力，尚不清楚。關(guān)于基本藥物制度的基本制度框架，有關(guān)利益相關(guān)方存在著不同的意見(jiàn)。很多人喜歡把“利益相關(guān)方”等同于政府的各個(gè)部委，不少媒體也對(duì)各部委的意見(jiàn)分歧頗有興趣。實(shí)際上，新農(nóng)合和基本藥物都屬于衛(wèi)生部的工作范圍，但是即便在同一個(gè)政府部委之下，兩者的關(guān)系也不清楚，至少在有關(guān)制度的政策文件上沒(méi)有加以明確。 在選擇基本藥物時(shí)，實(shí)施國(guó)家基本藥物政策的多數(shù)發(fā)展中國(guó)家并非自己選擇，而是根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的基本藥物示范目錄(model list)進(jìn)行的。樣本目錄并非一成不變，而是由WHO“基本藥物使用專(zhuān)家委員會(huì)”每隔兩年更新一次。與之相對(duì)比，中國(guó)2004年版的國(guó)家基本藥物目錄似乎是長(zhǎng)了。中國(guó)人口基數(shù)這么大，可供基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥物卻如此之少，是否能滿足民眾治療“常見(jiàn)病、多發(fā)病”的需要，值得商榷。由于不同國(guó)家的規(guī)模、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本衛(wèi)生保健的優(yōu)先重點(diǎn)、醫(yī)療保障體系的覆蓋面和支付水平不同，基本藥物的種類(lèi)和數(shù)量有所差異是很自然的。例如，某種發(fā)病率(在其他國(guó)家看起來(lái))較低(例如1%)的疾病，由于中國(guó)人口基數(shù)大，其患者規(guī)?？赡芎艽?，甚至?xí)蟮匠^(guò)眾多國(guó)家總?cè)丝诘牡夭?，因此中?guó)的“基本藥物”種類(lèi)多一些并非怪事。到底應(yīng)該有多少種藥物納入基本藥物目錄才合適呢 對(duì)這一問(wèn)題的解答，從醫(yī)學(xué)的角度確定何謂“常見(jiàn)病、多發(fā)病”，以及從藥學(xué)角度確定何種藥物是治療這些疾病“安全有效”的基本藥物固然重要，但絕不是決定性的重要因素。這主要因?yàn)?，基本藥物目錄中的藥，必須是城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)有能力支付的藥。當(dāng)然，這些藥物可以成為民眾自費(fèi)支付的藥物?！ ∪?、基本藥物目錄編訂的公開(kāi)透明性 依照WHO的規(guī)范，基本藥物目錄的制定必須是科學(xué)的、透明的，而且目錄必須定期更新。同時(shí)，利益相關(guān)方，包括醫(yī)保機(jī)構(gòu)的代表、藥品生產(chǎn)廠家、消費(fèi)者組織、政府預(yù)算和財(cái)政機(jī)構(gòu)人員，也必須透過(guò)適當(dāng)?shù)慕M織進(jìn)行正式和非正式的協(xié)商。目錄的制訂和修改應(yīng)該公示，接受各界專(zhuān)家們的審視?！ ∑駷橹梗覈?guó)基本藥物目錄編訂的透明性，毫無(wú)疑問(wèn)是不足的。實(shí)際上，所謂“公開(kāi)透明”并不是要求決策部門(mén)對(duì)老百姓的所有評(píng)頭品足都加以同等的重視。讓更多的專(zhuān)家參與公共政策的制定，或者監(jiān)督公共政策的制定，對(duì)于完善公共管理，是絕對(duì)必要的。讓更多的利益相關(guān)者以公開(kāi)透明的方式參與到公共政策的決策過(guò)程，也是非常重要的，這一方面能夠減少暗箱操作，壓縮尋租腐敗的空間，另一方面也為公共政策的實(shí)施奠定良好的基礎(chǔ)。這份管理辦法在實(shí)施過(guò)程還會(huì)遭遇很多問(wèn)題?！ 』舅幬镥噙x程序的科學(xué)、透明性，并不僅僅在于以公正的程序篩選合適的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行面對(duì)面的討論。專(zhuān)家之間存在分歧是正常的，而科學(xué)的程序(例如德?tīng)栰撤ㄔ诤芏嗲闆r下就比專(zhuān)家們的面對(duì)面討論更加有效)應(yīng)該有助于在分歧展現(xiàn)凸顯“重疊共識(shí)”，并且逐步縮小分歧的范圍?；谶@樣的考慮，我們對(duì)基本藥物的遴選程序，尤其是基本藥物遴選的“常務(wù)委員會(huì)”的工作程序，有如下參考意見(jiàn)： 1. 確立各類(lèi)疾病的發(fā)病率排序。盡管中國(guó)幅員廣闊，各地“常見(jiàn)病、多發(fā)病”的疾病譜并不會(huì)全然一致，但是從全國(guó)范圍內(nèi)，只要依照各地確診病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，就可以給出近年來(lái)一定年份中各類(lèi)疾病的發(fā)病率排序。但是，在目前的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中，只有致死疾病的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。這個(gè)步驟可以采用專(zhuān)家調(diào)查法(又稱“德?tīng)栰撤ā?，并在少數(shù)必要的情形下采用專(zhuān)家面對(duì)面討論的方法。如果就某類(lèi)疾病碰到共識(shí)型藥物很少甚至沒(méi)有的情況，那么可以組織專(zhuān)門(mén)的討論。絕大多數(shù)共識(shí)型藥物都可載入各類(lèi)藥物使用指南或者處方集。實(shí)際上，這些指南或處方集業(yè)已存在并且成為各種培訓(xùn)的教材，只不過(guò)需要依照上述程序定期更新而已。這是一個(gè)需要藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)師和藥師共同參與的程序。其次，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)籌資水平，給出城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用于基本藥物的估算支付額(或者額度范圍)。最后，由多方專(zhuān)家匯同，在基本醫(yī)療保障體系支付限額的約束下，在疾病譜上確定“常見(jiàn)病、多發(fā)病”與“非常見(jiàn)病、多發(fā)病”的邊界線。當(dāng)然，下移意味著納入保險(xiǎn)支付的基本藥物的種類(lèi)增多，這是民眾希望看到的事情。由于各地基本醫(yī)療保障體系的籌資水平以及藥品價(jià)格水平存在差別，因此“常見(jiàn)病、多發(fā)病”與“非常見(jiàn)病、多發(fā)病”邊界線可能存在一定幅度的上下浮動(dòng)?！ ∫虼耍瑖?guó)家基本藥物目錄應(yīng)
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