【正文】 河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請表工程名稱：工程地址：建設(shè)單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制二○ 年 月 日填 表 說 明一、本表由建設(shè)單位組織如實(shí)填寫，填寫完畢后由建設(shè)單位報(bào)送。　三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報(bào)送備案資料時(shí)請?zhí)峤辉皬?fù)印件（企業(yè)加章），原件核驗(yàn)后退回，復(fù)印件由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。一、基本情況工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)形式層數(shù)（建筑高度）建筑面積（規(guī)模）造價(jià)地下層數(shù)（基坑深度）計(jì)劃開竣工時(shí)間自：至：工程建設(shè)各方責(zé)任主體基本信息建設(shè)單位（全稱）房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話勘察單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話監(jiān)理單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話施工單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號安全生產(chǎn)許可證號聯(lián)系電話專業(yè)或勞務(wù)分包施工單位 （土方、基礎(chǔ)等） 資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號工程建設(shè)各方責(zé)任主體有關(guān)管理人員基本信息工程建設(shè)責(zé)任主體主要管理人員姓名職務(wù)技術(shù)職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號執(zhí)業(yè)資格證書編號聯(lián)系電話（手機(jī)）建設(shè)單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人勘察單位法定代表人項(xiàng)目現(xiàn)場代表設(shè)計(jì)單位法定代表人項(xiàng)目設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目現(xiàn)場代表施工總承包單位法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全監(jiān)理人員專業(yè)分包單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人勞務(wù)分包單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人注：表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號欄僅針對建設(shè)單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時(shí)填寫。二、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間如涉及請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打√一、基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（ ）三、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（ ）（二）采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。（ ）五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（ ）（三）懸挑式腳手架工程。（ ）（五）自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。（ ）（三）人工挖擴(kuò)孔樁工程。（ ）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（ ）（七）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間如涉及請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打√一、深基坑工程（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（ ）二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑安全的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（ ）（三）開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（ ）（五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。 建設(shè)單位項(xiàng)目責(zé)任人（簽字） 建設(shè)單位（蓋章）三、安全文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃合同約定費(fèi)用總額支付時(shí)間計(jì)劃及比例： 全部支付完成時(shí)間：四、安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建目標(biāo)類 別達(dá)標(biāo)目標(biāo)責(zé)任人安全文明工地創(chuàng)建省級 □ 市級□安全標(biāo)準(zhǔn)化考評優(yōu)良 □ 合格□建設(shè)單位意 見（我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案申請材料真實(shí)有效。二、加強(qiáng)項(xiàng)目班子建設(shè)和管理，按照工程規(guī)模、施工技術(shù)難度和工程管理需要等情況，組建精干高效的項(xiàng)目管理班子，委派符合條件的項(xiàng)目經(jīng)理和滿足數(shù)量條件要求專職安全生產(chǎn)管理人員，明確項(xiàng)目部安全管理目標(biāo)和職責(zé)；加強(qiáng)對項(xiàng)目經(jīng)理及管理班子安全生產(chǎn)履職情況的監(jiān)督考核管理（項(xiàng)目經(jīng)理每月在現(xiàn)場時(shí)間應(yīng)不低于日歷天數(shù)80%），確保項(xiàng)目安全保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)正常，項(xiàng)目安全管理工作扎實(shí)有效開展。四、建立企業(yè)技術(shù)管理制度，監(jiān)督落實(shí)企業(yè)對該項(xiàng)目專項(xiàng)施工方案認(rèn)真實(shí)施審核審批，確保方案切實(shí)可行、安全可靠、嚴(yán)格實(shí)施。六、建立企業(yè)安全檢查制度，監(jiān)督落實(shí)企業(yè)對工程項(xiàng)目開展定期安全檢查和專項(xiàng)檢查，按照住建部《建筑施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場帶班暫行辦法》（建質(zhì)〔2011〕111號）有關(guān)要求，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人定期帶班檢查規(guī)定，公司對該項(xiàng)目檢查每 月不少于1次（按不低于《河南省建筑施工安全檢查規(guī)定》確定的檢查頻次填寫），并監(jiān)督公司檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患落實(shí)整改到位。八、建立項(xiàng)目安全投入保障制度，監(jiān)督落實(shí)該項(xiàng)目安全費(fèi)用合理使用，確保項(xiàng)目安全投入。十、加強(qiáng)項(xiàng)目安全績效考核獎(jiǎng)懲，發(fā)現(xiàn)本項(xiàng)目安全管理不力的，及時(shí)對項(xiàng)目部進(jìn)行整頓和人員調(diào)整。以上承諾，確保全面落實(shí)，如不落實(shí)，愿接受處理。承諾人（本人簽字加按指紋）：單位：年 月 日建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)承諾書（樣本）為確保 （工程名稱） 施工生產(chǎn)安全，我（ 本人姓名 ）作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對項(xiàng)目安全生產(chǎn)組織實(shí)施做出如下承諾：一、認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作；堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)，以安全保生產(chǎn)，杜絕安全生產(chǎn)方面的違法、違規(guī)、違章、違紀(jì)行為。三、根據(jù)項(xiàng)目規(guī)模和有關(guān)規(guī)定足額配備項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員，并對其履職盡責(zé)情況嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督考核。五、保證項(xiàng)目安全投入，確保安全文明施工措施費(fèi)的有效使用；按規(guī)定配備安全（勞動(dòng)）防護(hù)用品，做好施工現(xiàn)場安全防護(hù)。七、認(rèn)真組織每周安全生產(chǎn)檢查及分部分項(xiàng)工程檢查驗(yàn)收，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真及時(shí)組織落實(shí)整改，全力遏制事故發(fā)生。九、嚴(yán)格遵守住建部《建筑施工項(xiàng)目經(jīng)理質(zhì)量安全責(zé)任十項(xiàng)規(guī)定》和省住建廳《河南省規(guī)范項(xiàng)目經(jīng)理和項(xiàng)目總監(jiān)任職行為的若干規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)安全管理指令和隱患整改通知，及時(shí)消除安全隱患。十一、嚴(yán)格落實(shí)消防安全管理制度，按規(guī)定設(shè)置消防通道，配備消防設(shè)施和滅火器材。嚴(yán)格落實(shí)新入場人員三級安全教育，嚴(yán)禁未經(jīng)教育人員上崗作業(yè)。一旦發(fā)生事故，立即向企業(yè)負(fù)責(zé)人及主管部門和有關(guān)部門報(bào)告，做好事故救援、現(xiàn)場保護(hù)及善后工作，最大限度減少事故損失和影響。如不落實(shí)，愿接受處理。 承諾人（本人簽字加按指紋）： 所在單位： 年 月 日建設(shè)單位法定代表人項(xiàng)目安全生產(chǎn)承諾書（樣本）為了確保 （項(xiàng)目名稱） 建設(shè)生產(chǎn)安全，我作為 （業(yè)主單位名稱） 安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本項(xiàng)目建設(shè)安全生產(chǎn)組織實(shí)施做出如下承諾：一、認(rèn)真貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，建立健全本單位建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度，依法履行基本建設(shè)程序，及時(shí)辦理項(xiàng)目安全監(jiān)督備案和施工許可證。二、加強(qiáng)項(xiàng)目業(yè)主班子建設(shè)和管理，明確業(yè)主代表的項(xiàng)目安全管理目標(biāo)和職責(zé)，加強(qiáng)對項(xiàng)目業(yè)主代表安全生產(chǎn)履職情況的監(jiān)督。不對勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。五、不壓縮合同約定工期。六、不明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材等。八、建立安全生產(chǎn)應(yīng)急響應(yīng)和事故處置機(jī)制，督促施工、監(jiān)理單位組織制定事故應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急組織，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。以上承