【正文】 。輕度缺陷：對病人不造成影響或?qū)︻櫩陀休p微影響而無不良后果。為有效預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，把醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故減少到最低限度，保障企業(yè)和患者的權(quán)益，依據(jù)醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)，對于發(fā)生醫(yī)療缺陷的，責(zé)任人未能及時(shí)有效處理而給機(jī)構(gòu)造成的損失，將按照以下制度追究責(zé)任人的相應(yīng)責(zé)任：（1）發(fā)生重度缺陷而給機(jī)構(gòu)造成的經(jīng)濟(jì)損失責(zé)任人負(fù)30%的責(zé)任（2）發(fā)生中度缺陷而給機(jī)構(gòu)造成的經(jīng)濟(jì)損失責(zé)任人負(fù)20%的責(zé)任（3）發(fā)生輕度缺陷而給機(jī)構(gòu)造成的經(jīng)濟(jì)損失責(zé)任人負(fù)10%的責(zé)任四、具體分類病歷書寫缺陷重度缺陷（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救；（2）病?；颊?4小時(shí)、病重患者2天無上級醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項(xiàng)；（5）手術(shù)病人無術(shù)前知情同意、談話簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)。中度缺陷（1）既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)生育史缺一項(xiàng)；（2）住院三天內(nèi)或手術(shù)前無上級醫(yī)師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結(jié)；（4）新入院病人及手術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計(jì)劃；（6）?？撇∪瞬v無?？魄闆r記錄；（7）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)科及接收記錄；（8）會診單和各種檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項(xiàng)；（10）病危病人未及時(shí)下病?；蜻^早停病危醫(yī)囑者。診斷缺陷重度缺陷（1）主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷；（5）未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷。輕度缺陷（1）疑難病例未及時(shí)會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者；治療缺陷重度缺陷：（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤；（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者；（3）重癥病人診斷清楚而未及時(shí)采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦。中度缺陷（1）用藥、治療設(shè)備使用不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時(shí)采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備準(zhǔn)備不足而延長療程。搶救缺陷重度缺陷（1）搶救不及時(shí)導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)；（2）錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；（3）需多科協(xié)作搶救中，科室間配合不力影響搶救效果；（4）搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果；（5）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害；中度缺陷（1）搶救不及時(shí)或措施不力；（2）設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。手術(shù)缺陷重度缺陷（1）手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭議。輕度缺陷（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合；（3）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；（4）術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。（4）因輸血、輸液導(dǎo)致愛滋病、乙肝、丙肝等嚴(yán)重傳染病感染。輕度缺陷（1）器械、敷料、空氣消毒不達(dá)標(biāo)，但尚未引起感染；（2）住院期間發(fā)生感染。護(hù)理缺陷重度缺陷：（1）護(hù)理監(jiān)控失誤、查對不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者；（2）擅離職守而延誤診斷治療護(hù)理，造成嚴(yán)重后果；（3）違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴(yán)重感染者；（4）輸液（靜注）外漏造成組織壞死達(dá)3x3cm以上；（5）護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果；（6）因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理工作，造成不良后果；中度缺陷：（1）護(hù)理不當(dāng)造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢；（2）未按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時(shí)間；（3）各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療者；（4）遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者；（5）病危病人無護(hù)理計(jì)劃者。麻醉缺陷重度缺陷 （1）麻醉科醫(yī)生搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品，影響搶救者。 （3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸。 （5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。 （2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。 （2）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備。（2）手術(shù)室接送顧客或手術(shù)前、后墜車、墜床。（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者。（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。根據(jù)其對顧客的影響程度，可分為輕、中、重三度。中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加病人痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，但無嚴(yán)重后果。放射科重度缺陷（1）因錯(cuò)照顧客部位，而導(dǎo)致診斷治療錯(cuò)誤。 （3）因責(zé)任心不強(qiáng)，對機(jī)器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成損壞，影響工作者。造成顧客痛苦及藥物、膠片浪費(fèi)者。 中度缺陷（1）錯(cuò)照顧客或部位，錯(cuò)排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需重新檢查者。（3）因技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者。輕度缺陷（1）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者（疑難病例除外）。 （3）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治者。 （5）因攝片技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷。 （2）因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療。 （4）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，造成部件損壞者。（6）因污染造成假陽性，影響診斷和治療。 （2）錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者。（3） 錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者。輕度缺陷（1）普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范。 藥劑科 重度缺陷（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療者。 （3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)發(fā)并已用于顧客。 （5）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）已用于顧客者。 （2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯(cuò)瓶簽者。（4）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者。輕度缺陷 （1）膏、粉、片劑藥物制作不符合要求，或藥物發(fā)霉變質(zhì)。 功能檢查診斷科（心功能、B超等）重度缺陷（1）錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者。（3）診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏者。 （2）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)，遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者。輕度缺陷 （1）不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(fèi)者。第四節(jié) 處方書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)處方是醫(yī)師對患者用藥的書面文件，是藥劑人員配藥的依據(jù)，具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的責(zé)任。為統(tǒng)一門診的處方書寫,提高處方質(zhì)量,特制定本標(biāo)準(zhǔn)和要求，醫(yī)務(wù)人員開寫處方時(shí),必須嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。門診處方指門診各科室處方；病房處方指醫(yī)院內(nèi)病房各科室的專用藥品處方；麻醉藥品處方用紅色字體印刷，以示區(qū)別；急診處方系用于急診，在門診或病房處方的右上角注“急”字，對急診處方要優(yōu)先調(diào)配發(fā)藥。上項(xiàng)為醫(yī)院全稱，處方箋的標(biāo)題、姓名、性別、年齡單位（地址）和處方日期；中項(xiàng)左上角注明“R”或“ Rp”，處方的正文是處方的主要部分，包括藥物劑型、名稱、規(guī)格、數(shù)量和用法；處方下項(xiàng)包括醫(yī)師、調(diào)配人、記帳或收款人簽字(蓋章)，簽名應(yīng)簽全名及醫(yī)師處方開出的年、月、日。年齡須寫實(shí)足年齡，小兒年齡須寫明幾個(gè)月，新生兒須注明天數(shù)，不能用y、m、d代表年、月、日、天。（2）藥品名稱：藥品名稱以新版藥典或正式出版藥學(xué)權(quán)威出版物收載的藥品名稱，新藥以國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)中的名稱為準(zhǔn)，亦可采用寫商品名。但不得用化學(xué)元素符號、化學(xué)分子式、中外文合稱、漢語拼音、更不能用代號書寫或隨意簡寫、縮寫。中文名、拉丁文或外文名應(yīng)分處方書寫，不能中外混寫用同一張?zhí)幏剑唬?）藥品劑型:藥品劑型稱為制劑,制劑有幾十種。中文藥品劑型寫在中文藥品名稱后面,外文藥品劑型,用外文寫在外文藥品名稱前面。（4）藥品劑量:藥品劑量要準(zhǔn)確。如醫(yī)療特殊需要超劑量的,醫(yī)師須在劑量旁邊重加簽字方可調(diào)配。（5）藥品規(guī)格、數(shù)量:藥品規(guī)格、數(shù)量應(yīng)準(zhǔn)確清楚。片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位,注射劑以支、瓶為單位,并注明含量。數(shù)量寫在藥品規(guī)格之后。麻醉藥品每張?zhí)幏降淖⑸鋭┎坏贸^2天常用量；片劑、酊劑、糖漿劑不得超過3天常用量,連續(xù)使用不超過7天?！皊ig”表示用法，處方必須標(biāo)明用藥的具體方法，如口服、肌內(nèi)注射（肌注）、靜脈注射、外用藥部位等和用藥時(shí)間；須經(jīng)患者自己第二次調(diào)配的藥品，應(yīng)注明用量和方法。（8）中藥處方基本同西藥處方，但開寫藥品名稱時(shí)，凡屬藥典收載的，一寫要用正名，不得用別名。若有特殊用法一定要注明，如車前子包煎，生大黃要后下，磁石要包先煎等。處方權(quán)限（1）遵照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師的處方必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的各科注冊醫(yī)師開出，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證又未注冊無處方權(quán)，不得開寫處方；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方權(quán)只限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。）醫(yī)師不得為自己和自己的親屬開寫處方，一般情況下，醫(yī)師處方只限于本科室病種，不得開寫其他科室病種處方。麻醉藥品處方由注冊醫(yī)師簽名或蓋章。（4）藥劑人員必須具有中專以上藥劑專業(yè)畢業(yè)并應(yīng)有執(zhí)業(yè)證方能調(diào)配處方。發(fā)現(xiàn)處方有錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師更改，更改后才能調(diào)配發(fā)藥。（5）藥劑人員不得擅自開寫或修改處方。（2）在開寫藥品商品名時(shí)一定要注意同一藥品不同商品名稱，防止同一處方重復(fù)同一藥品。（4）醫(yī)師要警惕藥品不良反應(yīng)，尤其應(yīng)警惕新上市藥品的不良反應(yīng)。國家對藥品不良反應(yīng)實(shí)行逐級、定期報(bào)告制度。（5）規(guī)定做皮試的藥品，醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定進(jìn)行觀察，其結(jié)果注明在處方皮試藥品的左上方，并簽名負(fù)責(zé)。超過保存期的處方，報(bào)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀，并登記備查。（6）藥房要做到醫(yī)知藥源，藥知醫(yī)用。附： 醫(yī)療處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)序號項(xiàng)目內(nèi) 容評分扣分1處方規(guī)格處方規(guī)格正確、各類處方區(qū)分明確52內(nèi)容完整規(guī)范 處方楣欄填寫齊全（5分） 藥名正規(guī)，字跡清楚（10分） 藥物劑型清楚（10分） 藥物劑量準(zhǔn)確、清楚（10分） 藥品規(guī)格、數(shù)量準(zhǔn)確清楚（10分） 用法正確，必要時(shí)向患者交特清楚（10分）553處方簽名 具有處方權(quán)的醫(yī)師簽全名（5分） 調(diào)配、核發(fā)人雙簽名（5分）104合理用藥藥品配伍正確，無重復(fù)用藥、濫用藥，不開大處方，無違反毒、麻藥使用規(guī)定155其他 規(guī)定做皮試的藥物處方注明皮試觀察時(shí)間和結(jié)果（10分） 急診藥物有標(biāo)記（5分）15總計(jì)100注：總分≥90分為合格，不具備處方權(quán)的人員開具的處方計(jì)0分。病歷書寫要求：（1）病歷書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，內(nèi)容力求完整、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出，文字精練、簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷，更不得偽造各種報(bào)告，記錄數(shù)字要確切無誤。（3）各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞，不得用癥狀或者體征代替診斷，疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家規(guī)定的疾病和手術(shù)名稱分類書寫。（5）病歷書寫一律用藍(lán)黑鋼筆及碳素筆，各種輔助檢查單應(yīng)張貼整齊無缺。（7）搶救危重患者時(shí)一定要書寫病歷及搶救記錄，對急診收入院觀察的患者要書寫觀察記錄。（2）病人首頁記錄：A、就診日期：年、月、日、時(shí)。C、病史（或現(xiàn)病史）：要重點(diǎn)突出本次發(fā)病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、來本醫(yī)院門診前診斷情況和療效、簡述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史（女性月經(jīng)史、生育史）及家族史、特殊情況尚需要注明過敏史（致敏物質(zhì)）以及遺傳學(xué)免疫學(xué)等方面的情況。E、化驗(yàn)，B超、心電圖、X光檢查：記錄檢查結(jié)果，檢查報(bào)告單整齊貼在最后一頁。G、處理：1）治療原則：包括術(shù)后記錄、手術(shù)探察所見、麻醉方式、手術(shù)程序簡介，必要時(shí)繪模式圖，術(shù)后處理及注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)到病室后的一般情況。3）其他處理情況（包括建議休息、進(jìn)一步檢查措施、簽發(fā)病情證明、注意事項(xiàng)等）。需上級醫(yī)師審核簽名者，應(yīng)在署名醫(yī)師左側(cè)畫斜線相隔。（2）簡單病史：上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，有關(guān)進(jìn)一步診斷或鑒別診斷的病史，與上次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來表述。（4）補(bǔ)充化驗(yàn)和其他輔助檢查項(xiàng)目（填寫檢查結(jié)果并粘貼好檢查報(bào)告單）。（6）處理：內(nèi)容要求同初診病歷。（8）第三次接診時(shí)如診斷不能明確者，必須進(jìn)一步確診（包括提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查）附： 門診病歷書寫格式要求病歷封面要將患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等填寫清楚,年齡不能寫“成”，若系新病人就診,應(yīng)按初診病歷格式寫；若系舊病人復(fù)診,則按復(fù)診病歷格式書寫。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。既往史：有10余年慢性咳嗽史,曾診斷為“慢性支氣管炎”,不吸煙。體格檢查: BP 128/80mmHg,無呼吸困難,唇不發(fā)紺,雙肺散在干性啰音,未聞及濕性啰音,心率90次/min,律齊,無雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī):Hb 120g/L, WBC 109/L,N ,L 。體格檢查:一般情況可,雙肺未聞及干性、濕啰音。處理: （1