【正文】 ? 某些隱患帶有明顯的季節(jié)性和特點(diǎn)，它隨著季節(jié)的變化而變化。使用、維修電器的人員又會(huì)因?yàn)楹顾^(guò)多而產(chǎn)生觸電等事故隱患；冬季又會(huì)由于天寒地凍、風(fēng)干物燥，而極易產(chǎn)生火災(zāi)、凍傷、煤氣中毒等事故隱患 …… 充分認(rèn)識(shí)各個(gè)季節(jié)特點(diǎn)，適時(shí)地、有針對(duì)性地做好隱患季節(jié)性防治工作，對(duì)于企業(yè)的安全生產(chǎn)也是十分重要的。 第 6類： 其他危險(xiǎn)和有害因素 (1)搬舉重物； (2)作業(yè)空間； (3)工具不合適； (4)標(biāo)識(shí)不清 。 ? (2)隨機(jī)性。 ? (4) 可預(yù)防性。 ? 事故的因果性指事故是由相互聯(lián)系的多種因素共同作用的結(jié)果。在傷亡事故調(diào)查分析過(guò)程中，應(yīng)弄清事故發(fā)生的因果，找出事故發(fā)生的原因，這對(duì)預(yù)防類似的事故重復(fù)發(fā)生將起到積極作用。 ? 事故的隨機(jī)性是指事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事故后果的嚴(yán)重程度是偶然的。但是，事故這種隨機(jī)性在一定范圍內(nèi)也遵循統(tǒng)計(jì)規(guī)律。因此，傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析對(duì)制定正確的預(yù)防措施有重大意義 ? (3)潛伏性。事故發(fā)生之前，系統(tǒng) (人、機(jī)、 環(huán)境 )所處的這種 狀態(tài)是不穩(wěn)定的，也就是說(shuō)系統(tǒng)存在著 事故隱患，具有危 險(xiǎn)性。人們應(yīng)認(rèn)識(shí)事故的潛伏性，克服麻痹思想。這是造成重大傷亡事故的思想隱患。 ? 現(xiàn)代事故預(yù)防所遵循的一原則即是事故是可以預(yù)防的。認(rèn)識(shí)到這一特性，對(duì)堅(jiān)定信心，防止傷亡事故發(fā)生有促進(jìn)作用。 第六節(jié) 事故的原因分析 一、事故的原因分析 對(duì)一起事故的原因詳細(xì)分析，通常有兩個(gè)層次，即直接原因和間接原因。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。 (2)分析傷害方式。 (3)確定事故的直接原因。 (4)確定事故的間接原因。 (二 )事故直接原因分析 在 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》（ GB/6442—1986）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因： （ 1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； （ 2）人的不安全行為。 其中包括無(wú)防護(hù)罩、無(wú)安全保險(xiǎn)裝置、無(wú)報(bào)警裝置、無(wú)安全標(biāo)志、無(wú)護(hù)攔或護(hù)攔損壞、電氣未接地、絕緣不良等。 其中包括防護(hù)罩未在適當(dāng)位置、防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)、防爆裝置不當(dāng)，電氣裝置帶電部分裸露等。 其中包括通道門遮擋視線 。安全間距不夠 。工件有鋒利毛刺、毛邊 。 (2)強(qiáng)度不夠。絕緣強(qiáng)度不夠 。 (3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等。 其中包括設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈等。 (2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。 其中包括：照度不足 。光線過(guò)強(qiáng)。 其中包括：無(wú)通風(fēng) 。風(fēng)流短路 。瓦斯排放未達(dá)到安全濃度爆破作業(yè) 。 (3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。 其中包括：工具、制品、材料堆放不安全 。迎門樹(shù)、坐殿樹(shù)、搭掛樹(shù)未作處理等。 (6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。 其中包括：地面有油或其他液體 。地面有其他易滑物。 (9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。 其中包括：未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器 。開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等 。忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào) 。奔跑作業(yè) 。機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn) 。酒后作業(yè) 。沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模 。用壓縮空氣吹鐵屑等。 其中包括：拆除了安全裝置 。調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效等。 其中包括：臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施 。 (4)手代替工具操作。用手清除切屑 。 (5)物體 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等 )存放不當(dāng)。 其中包括：冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞；接近漏料處 (無(wú)安全設(shè)施 )；采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū)；未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中；未 “ 敲幫問(wèn)頂 ” 便開(kāi)始作業(yè)；冒進(jìn)信號(hào)；調(diào)車場(chǎng)超速上下車；易燃易爆場(chǎng)所明火；私自搭乘礦車；在絞車道行走；未及時(shí)暸望等。 (8)在起吊物下作業(yè)、停留。 (10)有分散注意力行為。 其中包括：未戴護(hù)目鏡或面罩 。未穿安全鞋 。未佩戴呼吸護(hù)具 。未戴工作帽等。 其中包括：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)肥大服裝 。 (13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。 (2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。 (4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。 (6)沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施 。 (7)其他。 一 、 事故責(zé)任分類 （ 3類 ） (1)直接責(zé)任者 :指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員 。 有下列情況之一時(shí) ， 應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任 : 1） 違章指揮或違章作業(yè) 、 冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的 。 3） 違反勞動(dòng)紀(jì)律 、 擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改 、 拆除 、 毀壞 、 挪用安全裝置和設(shè)備 ，造成事故的 。 有下列情況之一時(shí) ， 有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 : 1） 由于安全生產(chǎn)責(zé)任制 、 安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全 ， 職工無(wú)章可循 ， 造成傷亡事故的 。 3） 機(jī)械設(shè)備超過(guò)檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行 ，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施 ， 造成傷亡事故的 。 5） 新建 、 改建 、 擴(kuò)建工程項(xiàng)目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì) 、同時(shí)施工 、 同時(shí)投入生產(chǎn)和使用 ， 造成傷亡事故的 。 第八節(jié) 整改措施 一、安全技術(shù)整改措施 針對(duì)不同的事故及其原因采取相應(yīng)的安全技術(shù)整改措施。防止可燃物質(zhì)、助燃物質(zhì)混合形成的爆炸性混合物 (在爆炸極限范圍內(nèi) )與引燃能源同時(shí)存在。其次是防止空氣和其他氧化性物質(zhì)進(jìn)入設(shè)備內(nèi)或防止泄漏的可燃物料與空氣混合。爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)場(chǎng)所，對(duì)下列著火源應(yīng)引起充分的注意，并采取嚴(yán)格的控制措施： (1)明火和高溫表面。 (3)防止電氣火花。 2. 漏電保護(hù) 按 《 漏電保護(hù)器安裝和運(yùn)行 》(GB13955一 1992)的要求，在電源中性點(diǎn)直接接地 TN， TT保護(hù)系統(tǒng)中，在規(guī)定的設(shè)備、場(chǎng)所范圍內(nèi)必須安裝漏電保護(hù)器 (部分標(biāo)準(zhǔn)稱為漏電流動(dòng)作保護(hù)器、剩余電流動(dòng)作保護(hù)器 )和實(shí)現(xiàn)漏電保護(hù)器的分級(jí)保護(hù)。 3. 絕緣 根據(jù)環(huán)境條件 (潮濕、高溫、有導(dǎo)電性粉塵、腐蝕性氣體、金屬占有系數(shù)大的工作環(huán)境，如 :機(jī)加工、鉚工、電爐電極加工、鍛工、鑄工、鍋爐房等場(chǎng)所 )選用加強(qiáng)絕緣或雙重絕緣 (II類 )的電動(dòng)工具、設(shè)備和導(dǎo)線 。 4. 電氣隔離 采用原、副邊電壓相等的隔離變壓器實(shí)現(xiàn)工作回路與其他回路電氣上的隔離。 5. 安全電壓 (或稱安全特低電壓 ) 直流電源采用低于 120V的電源。應(yīng)根據(jù)作業(yè)環(huán)境和條件選擇工頻安全電壓額定值 (即：在潮濕、狹窄的金屬容器、隧道、礦井等工作的環(huán)境，宜采用 12V)。安全電壓電源的原、副邊均應(yīng)裝設(shè)熔斷器作短路保護(hù)。 6. 屏護(hù)和安全距離 (1)屏護(hù)包括屏蔽和障礙，是指能防止人體有意、無(wú)意觸及或過(guò)分接近帶電體的遮欄、護(hù)罩、護(hù)蓋、箱匣等裝置，是將帶電部位與外界隔離，防止人體誤入帶電間隔的簡(jiǎn)單、有效的安全裝置。 7. 連鎖保護(hù) 設(shè)置防止誤操作、誤入帶電間隔等造成觸電事故的安全連鎖保護(hù)裝置。 (2)安全距離的原則。 (4)使用本質(zhì)安全工藝過(guò)程和動(dòng)力源。 (2)結(jié)構(gòu)要堅(jiān)固耐用，不易損壞 。 (3)裝置表面應(yīng)光滑、無(wú)尖棱利角，不增加任何附加危險(xiǎn)，不應(yīng)成為新的危險(xiǎn)源。 (5)滿足安全距離的要求，使人體各部位 (特別是手或腳 )無(wú)法接觸危險(xiǎn)。對(duì)人的視線障礙最小。 (四 ) 起重作業(yè)的安全對(duì)策措施 起重吊裝作業(yè)潛在的危險(xiǎn)性是物體打擊。起重設(shè)備在檢查、檢修過(guò)程中，存在著觸電、高處墜落、機(jī)械傷害等危險(xiǎn)性，汽車吊在行駛過(guò)程中存在著引發(fā)交通事故的潛在危險(xiǎn)性。 (2)根據(jù) 《 工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程 》 、 《 工業(yè)企業(yè)鐵路道口安全標(biāo)準(zhǔn) 》 ，《 機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛安全規(guī)范 》 和各行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，提出其他對(duì)策措施。 1）危險(xiǎn)貨物包裝應(yīng)按 《 危險(xiǎn)貨物包裝標(biāo)志 》設(shè)置標(biāo)志 。 3）應(yīng)按 《 化學(xué)品安全標(biāo)簽編寫導(dǎo)則 》 編寫化學(xué)品安全標(biāo)簽 。危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)，必須進(jìn)行檢查登記。 ” 等法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。 3. 建立、健全安全生產(chǎn)投入的長(zhǎng)效保障機(jī)制 《 安全生產(chǎn)法 》 第 18條規(guī)定 :生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證，并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。 四、安全培訓(xùn)和教育 安全培訓(xùn)和教育工作分 3個(gè)層面進(jìn)行 (1) 單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育，側(cè)重面為國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、行政規(guī)章和各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，了解企業(yè)安全生產(chǎn)管理的基本脈絡(luò)，掌握對(duì)整個(gè)企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)管理的能力，取得安全管理崗位的資格證書。 (3)特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書?，F(xiàn)場(chǎng)及動(dòng)力站、藥用甘油車間當(dāng)即死亡 5人，另有 1人在送往醫(yī)院途中死亡， 1人在醫(yī)院搶救中死亡；廠外距離爆炸點(diǎn)西 183米處， 1老人在路旁休息，被爆炸后飛出的重 40公斤的水解釜?dú)埰瑪r腰擊中身亡。 ? 爆炸的兩臺(tái)水解釜，是由油脂化 工廠委托通遼市鍋爐廠設(shè)計(jì)制造的。 工作壓力為 0． 78兆帕，工作溫度為 175℃ ，工作介質(zhì)為蓖麻油、氧化鋅、蒸汽、水及水解反應(yīng)后生成的甘油和蓖麻油酸。在使用過(guò)程中，哲盟鍋檢所于 1991年 7月 5日，進(jìn)行過(guò)一次使用登記前的外部檢查。次日，癸二酸車間在既沒(méi)有報(bào)告工廠有關(guān)部門，又沒(méi)有分橋泄漏原因的情況下，對(duì) 1號(hào)釜泄漏部分進(jìn)行了補(bǔ)焊。每臺(tái)釜實(shí)際累計(jì)運(yùn)行時(shí)間約為19個(gè)月。 ? 1．設(shè)計(jì)時(shí)依據(jù)的數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確 ? 通遼市鍋爐廠在設(shè)計(jì)該兩臺(tái)水解釜時(shí)，對(duì)介質(zhì)造成水解釜的內(nèi)壁腐蝕和磨損考慮不夠，只是根據(jù)通遼市油脂化工廠提供的介質(zhì)無(wú)腐蝕性的介紹選取了有關(guān)的設(shè)計(jì)參數(shù)。 ? 2．檢驗(yàn)時(shí)沒(méi)有測(cè)量實(shí)際壁厚 ? 檢驗(yàn)人員對(duì)該兩臺(tái)設(shè)備進(jìn)行外部檢查時(shí)，沒(méi)有測(cè)量設(shè)備的壁厚， 取得相應(yīng)的數(shù)據(jù)，只是根據(jù)介質(zhì)對(duì)設(shè)備內(nèi)壁基本無(wú)腐蝕的介紹，認(rèn)為 壁厚沒(méi)有減薄，而在報(bào)告上填寫了設(shè)備原始資料中記載的壁厚數(shù)據(jù)。 ? 三、防止同類 事故 的措施 ? 1．壓力容器設(shè)計(jì)單位選取的設(shè)計(jì)參數(shù)要正確、可靠，設(shè)計(jì)人員對(duì) 所承擔(dān)的設(shè)計(jì)產(chǎn)品的使用性能應(yīng)了解，以保證設(shè)計(jì)結(jié)果符合實(shí)際使用 狀況。 ? 3．使用單位應(yīng)對(duì)有關(guān)操作人員做好 培訓(xùn) 教育，使其能正確操作。 2022年 3月 30日，在車間進(jìn)行投料開(kāi)車，上午 8時(shí) 20分，輔鍋 2號(hào)燒嘴熄火；9時(shí) 10分，經(jīng)分析確認(rèn)輔鍋爐膛內(nèi)可燃?xì)夂坎怀瑯?biāo)； 9時(shí) 25分左右，轉(zhuǎn)化崗位操作人員來(lái)到輔鍋處準(zhǔn)備重新對(duì)輔鍋燒嘴進(jìn)行點(diǎn)火； 9時(shí) 43分，輔鍋發(fā)生閃爆 事故 。 ? 事故 原因 事故 調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，設(shè)計(jì)安裝上存在缺陷。 2. 管理缺陷 輔鍋燃油設(shè)計(jì)上使用的是柴油。 3. 操作人員習(xí)慣性違章操作 輔鍋點(diǎn)火，正確操作程序應(yīng)該是先伸火把，后開(kāi)燃油。以前，輔鍋燃油使用柴油時(shí)，由于柴油揮發(fā)性較差，操作人員點(diǎn)火時(shí)先開(kāi)柴油，后伸火把，從未發(fā)生閃爆 事故 ，久而久之，這一習(xí)慣性違章行為得以延續(xù)下來(lái)。 ? 習(xí)慣性違章原因分析 人的習(xí)慣性違章行為的形成主要在于人的僥幸專理和不良經(jīng)驗(yàn)的積累，一種錯(cuò)誤信息刺激人腦，又未被及時(shí)糾正，久而久之，人就認(rèn)可了這種操作模式。 合成車間自 1979年投產(chǎn)以來(lái)，工藝上進(jìn)行了改造，燃油多次進(jìn)行變更，特別是近幾年以來(lái)，由于受油價(jià)影響，工藝設(shè)計(jì)上變化較大，但管理部門從未就此做出變更說(shuō)明，也沒(méi)有對(duì)燃油變更后，輔鍋的操作程序及時(shí)進(jìn)行修訂，給 事故 的發(fā)生留下了隱患。 該廠取證上崗制度在新工人、轉(zhuǎn)崗人員之間執(zhí)行較好，但工人取得上崗資格證后，后續(xù)工作跟不上。 事故 責(zé)任者李某 1992年以參加工作，經(jīng) 培訓(xùn) 考核合格頒發(fā)上崗資格證，但 10多年來(lái)未對(duì)上崗資格證進(jìn)行重新認(rèn)定。 ? 習(xí)慣性違章行為的防范 “ 反三違 ” 活動(dòng) 充分利用班組安全活動(dòng)時(shí)間，組織職工開(kāi)展安全教育活動(dòng)，用血的 事故 教訓(xùn)警醒職工，指出 “ 三違 ” 行為的危害。 培訓(xùn) 和強(qiáng)化上崗取證制度 石化行業(yè)生產(chǎn)普遍存在高溫