【正文】 lucose40ml，緩慢靜脈注射。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．腎上腺和甲狀腺功能降低的臨床緩解、激素水平恢復(fù)正常； 2．根據(jù)病人的年齡和要求可恢復(fù)性功能和月經(jīng)； 3．可治療的原發(fā)病可在原發(fā)病得到治療后。 1．高代謝征候群：怕熱、多汗、皮膚濕熱、體重減輕； 2．甲狀腺：腫大、對稱； 3．眼部表現(xiàn)：突眼； 4．精神神經(jīng)系統(tǒng)：精神亢奮或抑郁、多動或少動； 5．心血管系統(tǒng)：心悸、落空感； 6．消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)或減退、大便次數(shù)增多、轉(zhuǎn)氨酶升高； 7．肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌痛、吞咽困難、構(gòu)音不清； 8．皮膚、毛發(fā)：面頸部皮膚紅斑樣改變、斑禿、下肢脛前水腫。 【 實驗室檢查 】 1．甲狀腺激素：TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，rT3。 3．TRH興奮試驗：靜注TRH 200ug后TSH不增高者，支持甲亢診斷。 5．T3抑制試驗：測基礎(chǔ)攝131I率后，服T3200ug,每日三次，連服6天，第7天再作攝 131I率，甲亢患者抑制率＜50％。 6．甲狀腺刺激性抗體（TSAb)測定：甲亢病人TSAb陽性率高達(dá)80％~90％,有預(yù)測復(fù)發(fā)的價值。 2．TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4增高。 4．131I攝取率增高且高峰前移。 6．TRH刺激試驗陰性。 2．神經(jīng)官能癥。 4．橋本甲狀腺炎。 【 治療原則 】 1．休息與飲食：初期適當(dāng)休息。 2．抗甲狀腺藥物治療： （1）他巴唑（MM）：初始期5～10mg每日三次，漸減量至5～10mg/日維持，～2年。 （3）主要副作用： 1）粒細(xì)胞減少或缺乏（MM較PTU多見），109/L,則應(yīng)考慮停藥。 3．輔助藥物治療： （1）β－受體阻滯劑：普奈洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（倍它洛克）。哮喘病人禁用。 （3）維生素B族：復(fù)合維生素。 （5）粒細(xì)胞減少者，利血生,鯊肝醇，肌肝，Vit B4。 （6）服抗甲狀腺藥過敏者，服抗過敏藥，直至過敏癥狀消失。 4．放射性131I治療： （1）適應(yīng)證： 1）年齡＞25歲,中度甲亢； 2）抗甲狀腺藥物長期治療無效或治療后復(fù)發(fā)，及藥物過敏者； 3）心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、嚴(yán)重藥物過敏者； 4）某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢患者。 病情嚴(yán)重者，先服抗甲狀腺藥3個月，癥狀減輕后，停藥3~5天，服放射碘治療。 【 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 TSH正常，甲功正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失。 1．一般表現(xiàn)：畏寒，乏力，動作緩慢，體溫偏低，聲音低鈍。 3．神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力減退，智力低下，嗜睡。 5．內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減退，男性陽萎，女性月經(jīng)紊亂，不孕，1/3患者泌乳素增高。 7．嬰幼兒甲減：體格矮小，智力遲鈍。 2．心率＜60次/分，心濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，脈壓差減少。 【 實驗室檢查 】 1．一般檢查：血常規(guī)，口服葡萄糖耐量試驗，血脂，心電圖，超聲心動圖，跟腱反射。 3．IRMA法查TSH。 【 診 斷 】 1．TSH升高，TT4減低為原發(fā)性甲減；TSH減低，TT4減低為繼發(fā)性甲減。 3．臨床有乏力，怕冷，粘液水腫，皮膚粗糙，貧血等。 2．慢性腎炎。 【 治 療 】 1．病因治療。 （2）左旋甲狀腺素(LT4)，起始量25~50ug/日，每隔1~2周增加25~50ug直至甲功正常。起始量10～ 20ug/日，1~2周加量，每次5ug直至甲功正常。 （2）保溫。 （4）氫化考的松200mg/日，恢復(fù)后停用。 （6）抗休克。 【 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 1．乏力消失，粘液水腫消退，體重下降至正常。 3．血膽固醇正常，血色素正常。 2．痤瘡、反復(fù)感染、尿路結(jié)石、腎絞痛發(fā)作、性功能減退、精神異常。 2．皮膚紫紋：多見于腹壁下側(cè)、臀部及大腿。 3．血壓升高：長期血壓升高者還可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，腎動脈硬化。 【 輔助檢查 】 1．一般檢查：血象變化(RBC升高，嗜酸性粒細(xì)胞絕對計數(shù)下降，Lc＜15％)，血糖升高，糖耐量減低，甚至高鈉低鉀堿中毒。 2．定性診斷： （1）皮質(zhì)醇分泌升高，伴有節(jié)律改變或消失。 （3）小劑量地塞米松抑制試驗：17OH（或UFC）不能被抑制50％以上者皮質(zhì)醇增多癥成立。s病符合率為80％；腎上腺腺瘤或腺癌者一般被抑制在50％以下。s病或異位ACTH綜合征者升高，在腺瘤或腺癌者下降。s病正常反應(yīng)或過度反應(yīng)，腎上腺腺瘤或腺癌或異位ACTH綜合征者則不受興奮。 （5）CT或MRI可發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤（如Cushing39。 （6）131Ｉ化膽固醇腎上腺掃描，單側(cè)腎上腺大者可能為腎上腺腺瘤或腺癌，雙側(cè)大者可能為Cushing39。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．有Cushing39。 【 鑒別診斷 】 1．單純性肥胖：所有上述檢查均正常。 3．假性Cushing綜合征等。 2．病因治療： （1）Cushing39。 （2）腎上腺皮質(zhì)腺瘤：手術(shù)切除腺瘤，可的松替代或ACTH的應(yīng)用，~，后者60~80u/日，2周后每數(shù)日減量10u。 （3）腎上腺皮質(zhì)腺癌：手術(shù)加放療或藥物化療(雙氯苯二氯乙烷)。 （5）異位ACTH綜合征：手術(shù)、放療或化療等治療原發(fā)病如腫瘤等。 3．藥物治療： （1）雙氯苯二氯乙烷(O,P39。 （2）美替拉酮(SU4885)：2~6g/日，分次口服。 （4）酮康唑：600~1000mg/日，分次口服，注意肝功變化。 4．腎上腺瘤或增生的手術(shù)前后處理： （1）術(shù)前24h及2h各肌注醋酸可的松100mg。 （3）手術(shù)第2～3日，肌注醋酸可的松50mg q8h，第4～5日q12h，以后改口服糖皮質(zhì)激素。s征臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)； 2．血、尿皮質(zhì)醇均明顯降低。 【 體格檢查 】 1．血壓升高：多在150~240/90~140mmHg； 2．肌張力降低，甚至呈軟癱狀態(tài)，腱反射降低； 3．兒童可有生長發(fā)育遲緩； 4．可有心、腎功能受累的表現(xiàn)。 2．定性診斷： （1）高血壓、低血鉀、高尿鈉； （2）血醛固酮(Ald)水平升高而腎素及血管緊張素水平受抑制； （3）必要時可輔以高鈉或低鈉試驗、氨體舒通試驗等。若立位不受興奮或降低者則可能為腺瘤。 （3）賽庚啶試驗：特醛癥多可抑制Ald分泌，醛固酮瘤則不被抑制。 （5）腎上腺B超、CT、MRI：單側(cè)增大或占位性病變者多為醛固酮瘤，雙側(cè)增大者多為特醛癥。 （7）其它：地塞米松抑制試驗及尿18羥皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮測定有助于糖皮質(zhì)激素可抑制型原醛癥的診斷。 2．定性和定位診斷成立。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：醛固酮瘤首選手術(shù)，特醛癥可腎上腺一側(cè)全切加另側(cè)大部切除，但效果多較差，目前趨向于藥物治療。術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，一般一周內(nèi)可停藥。 （2）低鈉高鉀飲食。 （4）地塞米松：僅用于糖皮質(zhì)激素可抑制型原醛癥。第八節(jié) 嗜鉻細(xì)胞瘤 【 病史采集 】 1．陣發(fā)性高血壓發(fā)作時癥狀按發(fā)生率多少依次為：劇烈頭痛，出汗，心動過速和/或繼以心動過緩，緊張焦慮，面色蒼白，恐懼感或瀕死感，震顫，惡心，嘔吐，便秘，虛弱，胸痛或腹痛，呼吸困難，潮熱，頭暈，視力模糊，瞳孔散大，感覺異常等。 3．發(fā)作持續(xù)時間：由數(shù)秒到數(shù)小時不等，一般15分鐘左右。 5．并發(fā)癥表現(xiàn)：心、腦、腎功能情況。 7．有無家族史。 2．有無心界擴(kuò)大、心臟雜音、肺部濕性羅音、腹部壓痛及包塊、肢體肌力減退、浮腫或病理反射等心、腦、腎并發(fā)癥的陽性體征。 2．24小時尿3甲氧4羥苦杏仁酸（VMA）定量。 （2）胰高糖素激發(fā)試驗：靜脈注射1mg胰高糖素1~。若于注射后2分鐘內(nèi)血壓迅速下降，且持續(xù)3~5分鐘為陽性。 【 診 斷 】 1．年輕起病、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓但血壓波動大，對一般降壓無效或呈反常性反應(yīng)，以及伴有交感神經(jīng)過度興奮或腎上腺素分泌過多表現(xiàn)者應(yīng)考慮此病。 3．發(fā)作間歇期行胰升糖素激發(fā)試驗陽性者可以定性。 5．腎上腺CT及腹部B超、CT可以定位，不能確定者可作放射性間碘芐胍（MIBG）閃爍掃描顯示腫瘤部位及轉(zhuǎn)移病灶。 【 鑒別診斷 】 1．各種病因引起的高血壓。 3．腎上腺素能亢進(jìn)綜合征。 5．神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 1．手術(shù)前、中、后檢測血壓。 3．治療并發(fā)癥及嗜鉻細(xì)胞瘤危象。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：手術(shù)切除腺瘤或腺癌后血壓恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，實驗室檢查恢復(fù)正常。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。第九節(jié) 糖 尿 病 【 病史采集 】 病史采集內(nèi)容包括癥狀出現(xiàn)的時間、緩急、程度、診治經(jīng)過及此次就診原因。 【 體格檢查 】 除常規(guī)體檢外，還需測身高、體重，計算體重指數(shù)（體重 kg/身高m2)。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．無論有無糖尿病癥狀，均可根據(jù)血糖作出糖尿病診斷： （1） 有糖尿