【正文】 :實(shí)施前接受手術(shù)之病患中，住院日數(shù)以6日最多，%，分析其住院過程，多數(shù)為住院當(dāng)給予手術(shù)前必要之檢查，包括身體檢查、血液、生化、心電圖、放射線檢查及病房護(hù)理指導(dǎo)、手術(shù)前準(zhǔn)備與衛(wèi)教，住院隔日施予手術(shù)，手術(shù)后2日取出手術(shù)中置入之鼻填塞物，因取出鼻填塞物容易造成多量鼻出血，故停留院中1至2日待病況穩(wěn)定后則予出院。其中發(fā)現(xiàn)有住院9日不合常理之病例，經(jīng)查知是為醫(yī)療問題而非常態(tài)，%，對(duì)整體平均值影響不大。而放射線診察費(fèi)升高的原因是為論病例計(jì)酬制度中規(guī)定胸部X光檢查為必要之檢查項(xiàng)目，在實(shí)施前由主治醫(yī)師做胸部聽診檢查后，視病患狀況及需求選擇性檢查，但在實(shí)施論病例計(jì)酬制度后，胸部X光則列為基本之必要檢查，以致出現(xiàn)檢查費(fèi)大幅增加的現(xiàn)象。（三）總醫(yī)療費(fèi)用：總醫(yī)療費(fèi)用包括診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、放射線診察費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)等之總和，其中手術(shù)費(fèi)不變，檢查費(fèi)及放射線診察費(fèi)上升，其余均下降，整體而言，仍是對(duì)醫(yī)療資源節(jié)約有所幫助。但不同醫(yī)師別各自比較實(shí)施前后，則存在顯著差異。不同醫(yī)師別各自比較實(shí)施前后，甲醫(yī)師其診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)存在顯著差異，其他并無顯著差異存在顯著差異。表4為各項(xiàng)醫(yī)療資源之Pearson相關(guān)表。不同醫(yī)師別各自比較實(shí)施前后，存在顯著差異。：實(shí)施前經(jīng)由門診住院有81人，經(jīng)由急診住院有3人，其中2人是由甲醫(yī)師所診治，1人是由乙醫(yī)師所診治；實(shí)施后經(jīng)由門診住院有67人，經(jīng)由急診住院有2人，其中 1人是由甲醫(yī)師所診治，1人是由乙醫(yī)師所診治。極少數(shù)經(jīng)由急診住院的病患，原因包括：（1）病患未依原約定住院時(shí)間辦理住院，而改采急診掛號(hào)；（2）病患于約定住院時(shí)間前或當(dāng)日因急癥而至急診室掛號(hào)；（3）因鼻中隔與下鼻甲疾病造成明顯鼻出血而至急診處置，經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查后建議手術(shù)治療；（4）特殊身分不宜經(jīng)由門診處理者；本研究樣本中，經(jīng)急診住院原因均為前兩項(xiàng)原因。（二）住院至手術(shù)實(shí)施日數(shù)：實(shí)施前不同醫(yī)師別診療之病患住院日并無顯著差異；實(shí)施后亦無顯著差異。（三）麻醉方式：實(shí)施前以全身麻醉方式手術(shù)者有5人， %，以局部麻醉方式手術(shù)者有79人，；實(shí)施后以全身麻醉方式手術(shù)者有1人， %，以局部麻醉方式手術(shù)者有68人， %。當(dāng)醫(yī)師實(shí)施鼻中隔鼻道成形手術(shù)時(shí)，主要以局部麻醉為主，優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短、出血少、麻醉危險(xiǎn)低等，但是部份狀況則必須考慮選擇以全身麻醉方式實(shí)施手術(shù)，原因包括病人患有控制不良的高血壓癥、恐懼程度較高、相當(dāng)怕痛、近日有氣喘發(fā)作、出血傾向、鼻部過度敏感等。陸、結(jié)論與建議一、研究結(jié)論綜合以上的研究結(jié)果與討論，可以歸納出以下幾點(diǎn)結(jié)論：（一）論病例計(jì)酬制度對(duì)于醫(yī)療資源利用之影響：，住院天數(shù)有明顯下降，而住院診察費(fèi)、病房費(fèi)、治療處置費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)因與住院天數(shù)關(guān)系密切，因此住院診察費(fèi)、病房費(fèi)、治療處置費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)也同時(shí)有明顯降低。檢查費(fèi)及放射線診察費(fèi)有明顯增加。醫(yī)師并未因麻醉費(fèi)給付較高而有選擇全身麻醉的傾向，但在論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，可能有節(jié)省醫(yī)療支出或成本控制的觀念，而有減少全身麻醉的傾向。但由書面資料乃無法判斷醫(yī)師是否有拒絕或轉(zhuǎn)診較高危險(xiǎn)群病患（如合并氣喘、出血傾向、精神病患、糖尿病、高血壓等等）的狀況發(fā)生？以降低可能的成本增加。（四）論病例計(jì)酬制度對(duì)于不同醫(yī)師別之影響：，對(duì)于醫(yī)療資源的利用，包括檢查費(fèi)、放射線診察費(fèi)、治療處置費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)等存在有顯著差異。但在其間并無顯著差異。（一）對(duì)中央健保局的建議：，醫(yī)療資源的利用方面已有顯著改善，建議中央健保局應(yīng)盡快發(fā)展臺(tái)灣地區(qū)的診斷關(guān)系群（DRGs），同時(shí)考慮病患之主診斷、次診斷、主處置、次處置、合并癥之有無等，及病人的性別、年齡等諸多因素，使各種不同復(fù)雜度的疾病能分別獲得應(yīng)有的合理給付。（二）對(duì)研究個(gè)案醫(yī)院的建議：，造成醫(yī)療資源消耗較多，應(yīng)增加管控機(jī)制。以簡化及統(tǒng)一申報(bào)項(xiàng)目，以節(jié)省申報(bào)人力并容易查核及內(nèi)部管控。發(fā)現(xiàn)有非耳鼻喉科醫(yī)師且非相關(guān)診斷而申報(bào)此手術(shù)，研判可能是醫(yī)師筆誤或申報(bào)人員疏失，建議應(yīng)加強(qiáng)稽核。、人事、行政成本逐年升高，醫(yī)療糾紛日益增多，同時(shí)醫(yī)療市場競爭激烈，加上健保財(cái)務(wù)管理不理想的狀況下，醫(yī)院管理者更應(yīng)重視醫(yī)務(wù)管理人才的培養(yǎng)，使醫(yī)院同仁持續(xù)至相關(guān)教育訓(xùn)練機(jī)構(gòu)進(jìn)修醫(yī)務(wù)管理知識(shí)與技能，并適時(shí)邀請(qǐng)專家學(xué)者蒞院指導(dǎo)與講演。（四）對(duì)后續(xù)研究者的建議：，醫(yī)療科技的進(jìn)步與管理技能的改善，可能使醫(yī)療資源耗用的狀況有所改變，后續(xù)研究者應(yīng)多加注意。對(duì)于不同醫(yī)院間的差異，無法進(jìn)行有效的分析，建議后續(xù)研究者可收集更多不同醫(yī)院的資料進(jìn)行比較分析，使研究更具代表性與外推性。（二）該醫(yī)院同時(shí)提供健保病人與現(xiàn)役軍人醫(yī)療服務(wù)，可能存在醫(yī)療資源利用時(shí)之相互影響，如病房、手術(shù)室、手術(shù)器械等。（四）本研究僅就論病例計(jì)酬多種疾病與手術(shù)項(xiàng)目中之一項(xiàng)分析，其結(jié)果可能無法外推至其他不同疾病與手術(shù)，也無法全面探討論病例計(jì)酬制度的所有優(yōu)缺點(diǎn)。參考文獻(xiàn)[ 1 ] 李玉春、蘇春蘭，「總額預(yù)算制度之設(shè)計(jì)」，1992，行政院衛(wèi)生署。[ 3 ] 吳敬堂，「臨床路徑之介入對(duì)論病例計(jì)酬案件影響之初步探討以急性闌尾炎為例」，醫(yī)院，第33卷第1期，2000，第4853頁。[ 5 ] 莊逸洲、黃崇哲，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源管理：醫(yī)師人力資源管理，第一版，第118133頁，2000，華杏，臺(tái)北。[ 7 ] 郭信智、 楊志良，「醫(yī)師目標(biāo)收入理論之試證」，中華衛(wèi)志，第13卷第2期，1994，第149155頁。[ 9 ] 陳楚杰，醫(yī)院組織與管理，第五版，第99102頁，1993，宏翰文化，臺(tái)北。[ 11 ] 張鴻仁，「全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付制度之研究」，1990，行政院經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會(huì)委托。[ 13 ] .錢慶文、丘瓊慧，「醫(yī)院因應(yīng)外在環(huán)境變化之能力研究：以闌尾切除術(shù)實(shí)施論病例計(jì)酬制度為例」，中華衛(wèi)志，第18卷第6期，1999，第432444頁。[ 15 ] 藍(lán)忠孚等人，「前瞻性支付制度的醫(yī)院醫(yī)院管理模式建立」，1995，行政院衛(wèi)生署八十四年度整合性醫(yī)藥衛(wèi)生科技研究計(jì)畫年度成果報(bào)告。[ 17 ] Chang, PL. et al, ‘‘Does the Use of Clinical Paths Improve the Efficiency and Quality of Care under the Case Payment System for Inguinal Herniorrhaphy or Transurethral Prostatectomy,’’ Chang Gung Med J, vol22, 1999, 400408.[ 18 ] Gaynor, M., “Issues in the Industrial Organization of the Market for Physician Services,” J of Economics and Management Strategy, vol3:1, 1994, 211255.[ 19 ] Glaser, WA., Paying the Hospital: The Organization, Dynamics, and Effects of Differing Financial Arrangements, 1987, JosseyBass Publishers.[ 20 ] Hornbrook, MC., “Techniques of Accessing Hospital Case Mix,” Ann Rev Public Health, vol6, 1985, 295324.[ 21 ] Reinhardt, UE., “The Compensation of Physicians: Approaches Used in Foreign Countries,” Quality Review Bulltin, vol12, 1985, 366377.[ 22 ] Sweeney, G., “The Market for Physicians” Services: Theoretical Implications