冠脈搭橋手術(shù)麻醉最新進(jìn)展-在線瀏覽
2025-03-04 01:22本頁面
【正文】 量(SV)較低，表明左室功能很差。由于EF主要是反映心肌的收縮力，它還受前負(fù)荷、后負(fù)荷、酸堿度和藥物的影響，所以需要結(jié)合病人的臨床情況正確評(píng)估EF值。約有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。血管直徑減少50%相當(dāng)于截面積減少75%，而直徑減少75%則截面積減少相當(dāng)于94%。左冠狀動(dòng)脈主干病變使左室大部分心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)，這類病人對(duì)心肌缺血的耐受性很差，麻醉必須謹(jǐn)慎地處理好氧供、耗之間的平衡。術(shù)前要引起足夠的重視。全面了解術(shù)前檢查結(jié)果，對(duì)于患者同時(shí)合并肺臟、腎臟和肝臟的疾患要給予評(píng)估。 2. 麻醉方法 實(shí)施以靜脈為主的靜吸復(fù)合麻醉， 保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，防止心肌缺血和心梗的發(fā)生，加強(qiáng)心肺腦腎和血液五大保護(hù)，促進(jìn)病人早期拔管，縮短病人在ICU停留時(shí)間，并節(jié)約費(fèi)用。只有保持適當(dāng)?shù)男穆屎脱獕海３盅鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定才能預(yù)防心肌缺血。采用Bis檢測(cè)麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血壓，又要防止淺麻醉引起高血壓。實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，吸入麻醉藥對(duì)心肌缺血有一定的保護(hù)作用，尤其異氟醚，只要冠脈的灌注壓正常，異氟醚不僅不會(huì)引起冠狀動(dòng)脈缺血及心肌缺血，而且越來越多的證據(jù)證實(shí)異氟醚具有心肌保護(hù)的特性，可模擬缺血預(yù)處理，縮小梗死面積，促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，對(duì)冠心病患者可以起到有益的作用。如用Ⅱ?qū)?lián)＋CS5(即將左上肢(LA)的電極放置于V5的位置)，可全部監(jiān)測(cè)到左心缺血時(shí)ST段的變化。心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議在“J”點(diǎn)后60～。目測(cè)動(dòng)脈波上升段及下降段的斜率可粗略地估計(jì)心功能，斜率大表明心功能較好，反之則較差。對(duì)左心功能良好無瓣膜病變者，從CVP可粗略地估計(jì)左心充盈壓。 (3)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE): 術(shù)中壓迫心臟、心肌缺血、瓣膜關(guān)閉不全、嚴(yán)重的心肌收縮無力、嚴(yán)重的二尖瓣返流、右室擴(kuò)張以及嚴(yán)重的三尖瓣返流等均可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化，TEE可及時(shí)準(zhǔn)確地提供可靠的信息。 實(shí)施CABG的患者，由于中風(fēng)可導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥，主動(dòng)脈粥樣硬化以及粥樣斑塊導(dǎo)致的血栓是此類并發(fā)癥的主要原因，TEE還有助于發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度和具體位置，幫助術(shù)者在嵌夾主動(dòng)脈吻合近端時(shí)，避免對(duì)粥樣斑塊的直接嵌夾而導(dǎo)致血栓脫落或直接應(yīng)用自動(dòng)吻合器，防止主動(dòng)脈嵌夾時(shí)粥樣斑塊的脫落。注意在嵌夾的同時(shí)，因心肌本身存在缺血，此時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化有時(shí)很嚴(yán)重，應(yīng)該引起足夠的重視。CO可因壓迫心臟、b受體阻滯劑的應(yīng)用、心肌缺血、心臟移位等而下降，若CO持續(xù)降低，將會(huì)對(duì)心腦腎等重要臟器產(chǎn)生嚴(yán)重后果。術(shù)中肺動(dòng)脈壓增高常提示有梗阻或心室順應(yīng)性降低或有二尖瓣返流。 漂浮導(dǎo)管和TEE是否常規(guī)應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，TEE雖然可提供有價(jià)值的資料，但也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)學(xué)者主張用于一些高風(fēng)險(xiǎn)的患者如左右室功能降低、瓣膜返流、急性心梗、主動(dòng)脈病變等，或術(shù)中出現(xiàn)無法解釋的血流動(dòng)力學(xué)問題時(shí)。 (5)呼吸末CO2 (EtCO2): 它是反映循環(huán)功能的一個(gè)有意義的指標(biāo)，在對(duì)心臟進(jìn)行操作時(shí)，要密切檢測(cè)EtCO2，有時(shí)雖然血壓在可接受的范圍內(nèi)，但EtCO2已有改變，防止呼吸性堿中毒，及時(shí)糾正酸中毒。對(duì)于是否完全逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用也存在爭(zhēng)議，所以要與術(shù)者共同決定肝素的用量、拮抗時(shí)機(jī)以及是否完全拮抗。F，也可選用溫毯，防止患者因低體溫而導(dǎo)致心律失常。Frank等人觀察到冠心病病人在心胸、腹部手術(shù)時(shí)，核心溫度≤℃組, 術(shù)中心肌缺血、室顫、心梗、心跳驟停的發(fā)生率明顯高于核心溫度≥℃組。 (8)電解質(zhì): 要維持酸堿和水電解質(zhì)平衡，保持CO2分壓在正常范圍，鉀離子濃度在4mmol/L以上。而低鎂血癥和低鉀血癥與心肌梗死時(shí)的嚴(yán)重心率失常和死亡率有關(guān)。此外，缺鎂可增加氧自由基產(chǎn)生，并引起天然的抗氧化劑谷胱甘肽降低，補(bǔ)鎂可減低機(jī)體對(duì)氧自由基損傷的易損性。 4. 對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化的維護(hù) 吻合血管時(shí)，左前降支或右冠狀動(dòng)脈干較易暴露。有房顫的病人，由于左房不能正常收縮向左室輸送足夠容量，搬動(dòng)心臟時(shí)更易發(fā)生低血壓。 (2)要給以患者足夠的前負(fù)荷，要及時(shí)補(bǔ)充術(shù)前丟失和術(shù)中出血量，在保證前負(fù)荷足夠的情況下，置患者于Trendelenburg體位，防止低血壓。 (4)術(shù)者使用心肌固定器可降低局部心肌和血管活動(dòng)度，血管內(nèi)放置啞鈴樣冠狀動(dòng)脈引流器，但采用心肌固定器的種類以及術(shù)者的使用方法均與患者血流動(dòng)力學(xué)的變化程度有關(guān)，有時(shí)很小的位置變動(dòng)將對(duì)心臟產(chǎn)生不同的效應(yīng)，因此術(shù)者與麻醉醫(yī)生
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