【正文】 → 對(duì)不同溫度的辨別 → 慢痛 → 快痛 → 觸覺(jué)→ 運(yùn)動(dòng)麻痹 → 壓力感 → 本體感 （恢復(fù)則相反） ? 阻滯平面差別：交感神經(jīng)阻滯平面與感覺(jué)神經(jīng)阻滯平面并不一致 ， 一般交感神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)消失平面高 24神經(jīng)節(jié)段 ， 另外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)消失平面低 14節(jié)段 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 椎管內(nèi)麻醉 對(duì)機(jī)體影響 ? 應(yīng)激反應(yīng) ? 呼吸功能 ? 心血管功能 ? 其他 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 關(guān)于應(yīng)激反應(yīng) ? 有效阻斷手術(shù)區(qū)惡性刺激，降低手術(shù)引起的內(nèi)分泌及代謝改變，降低圍術(shù)期死亡率 ? 胸 10：臍平面以下尤為良好 關(guān)于呼吸功能 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 關(guān)于心血管功能 ? 阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使小動(dòng)脈及靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量下降，因而產(chǎn)生低血壓 ? 阻滯平面達(dá)胸 8時(shí)，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺釋放受抑制而影響動(dòng)脈壓 ? 平面達(dá) T24時(shí)阻斷心交感神經(jīng)，心肌收縮力減弱，心動(dòng)過(guò)緩。如果經(jīng)腰 2－ 3間隙穿刺注藥，當(dāng)病人轉(zhuǎn)為仰臥后，藥液將沿著脊柱的坡度向胸段移動(dòng)，使麻醉平面偏高。斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易上升 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 麻醉管理 ? 血壓下降和心率緩慢 ? 呼吸抑制 ? 惡心、嘔吐 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥 ? 頭痛 ? 尿潴留 ? 神經(jīng)并發(fā)癥： 腦神經(jīng)受累 假性腦脊膜炎 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 馬尾神經(jīng)綜合征 脊髓炎 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 頭痛 ? 是脊麻后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 ? 典型頭痛可在穿刺后的 612小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)病于脊麻后 13天 ? 脊麻后頭痛的平均發(fā)生率外科手術(shù)為 13％，婦產(chǎn)科為 18％ ? 脊麻后頭痛主要系腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出引起，故穿刺針粗細(xì)與頭痛發(fā)生率明顯相關(guān) 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ① 輕微頭痛：經(jīng)臥床 23天即自行消失 ②中度頭痛：病人平臥或采用頭低位，每日輸液25004000m1，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥如呱替陡 50mg ③ 嚴(yán)重頭痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血療法，即先抽取自體血 l0ml,在 10秒鐘內(nèi)應(yīng)用硬膜外穿刺針注入硬膜外間隙，注后病人平臥1小時(shí)，有效率達(dá) ％，甚至注射后即有效 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 尿潴留 ? 骶 2~4的阻滯，可使膀朧張力喪失，此時(shí)，膀胱可發(fā)生過(guò)度充盈，特別是對(duì)男性病例，如果術(shù)后需大量輸液則需留置導(dǎo)尿管 ? 膀朧過(guò)度充盈由于腹膜刺激，可引起血壓升高及心率增快，這種情況應(yīng)與手術(shù)后興奮加以區(qū)別 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 神經(jīng)并發(fā)癥 ? 脊麻致神經(jīng)損害原因?yàn)椋壕致樗幍慕M織毒性、意外地帶入有害物質(zhì)及穿刺損傷 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 腦神經(jīng)受累 ? 累及第 6對(duì)腦神經(jīng)較多見(jiàn)，約占 60％，其次為第 7對(duì)腦神經(jīng)；約占 30％，其他神經(jīng)受累只占 10％ ? 發(fā)生原因與脊麻后頭痛的機(jī)制相似，為腦脊液從硬膜穿刺孔溢出，腦脊液量減少，降低了腦脊液對(duì)腦組織的 “ 襯墊作用 ” ，當(dāng)病人直立或坐位時(shí)，頭處于高位，腦組織因重力作用向足端下垂，腦神經(jīng)受直接牽拉而引起缺血，神經(jīng)功能受到損害 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 假性腦脊膜炎 ? 也稱(chēng)無(wú)菌性或化學(xué)性腦脊膜炎，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為 1:2022 ? 多在脊麻后 3~4天發(fā)病，起病急驟，臨床表現(xiàn)主要是頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征陽(yáng)性，有時(shí)有復(fù)視、暈眩及嘔吐 ? 治療方法與脊麻后頭痛相似，但須加用抗生素 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 ? 急性腦脊膜炎的反應(yīng)多為滲出性變化，若刺激嚴(yán)重則續(xù)發(fā)性地出現(xiàn)增生性改變及纖維化。 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 脊髓炎 ? 脊髓的炎性反應(yīng)并非由細(xì)菌感染所引起，而是局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響 ? 病人表現(xiàn)為感覺(jué)喪失及松弛性麻痹。此法缺乏可控性，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故已罕用 ? 連續(xù)法是在硬膜外間隙置入塑料導(dǎo)管，根據(jù)病情、手術(shù)范圍和時(shí)間，分次給藥，使麻醉時(shí)間得以延長(zhǎng)，并發(fā)癥明顯減少 ? 目前臨床上主要采用連續(xù)硬膜外阻滯 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 根據(jù)脊神經(jīng)阻滯部位不同， 可將硬膜外阻滯分為四類(lèi) ? 高位硬膜外阻滯 于 C5至 T6之間進(jìn)行穿刺 ? 中位硬膜外阻滯 穿刺部位在 T6至 T12之間 ， 常用于腹部手術(shù) 。這些輕微改變對(duì)正常人無(wú)重要臨床意義 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 如何影響肌肉張力 ? 硬膜外阻滯是一種不完全性阻滯，大部分病人的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯不全，但硬膜外阻滯仍有一定的肌松作用 ? 主要解釋有二：一是反射性松弛，認(rèn)為肌肉松弛是傳入神經(jīng)纖維阻滯的結(jié)果；二是局麻藥吸收后，選擇性地阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，因而產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 適應(yīng)證 ? 頸部及以下部位手術(shù) ? 疼痛治療、診斷 ? 某些疾病的治療 ? 特殊情況下控制性降壓 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 臨床應(yīng)用 ? 硬膜外麻醉主要適用于腹部手術(shù) ? 頸部 、 上肢及胸部手術(shù)也可應(yīng)用 ， 但在管理上稍復(fù)雜 ? 高位硬膜外主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復(fù)合硬膜外麻醉 ， 以減少全麻藥的用量 ? 此外 ， 凡適于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的下腹及下肢等手術(shù) ， 均可采用硬膜外麻醉 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 麻醉前訪視 ? 目的在于了解病情和手術(shù)要求，決定穿刺部位，選擇局麻藥濃度和劑量，檢查病人循環(huán)系統(tǒng)代償功能能否耐受此種麻醉，檢查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染 ? 既往有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史，凝血功能是否正常 ? 如有水和電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)予以糾正 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 麻醉前用藥 ? 局麻藥用量較大，為預(yù)防中毒反應(yīng)，術(shù)前 12小時(shí)可給予巴比妥類(lèi)藥或苯二氮草