【正文】 就是重要指標。某 —TM的靈敏度、特異度、PPV、 NPV不是固定不變的，而是與臨界值的選定有關（ 見圖 91）。將臨界值提高，可增加特異度，但靈敏度隨之降低；反之，將臨界值降低，則靈敏度提高，但特異度降低。 但條件是 ， 如何選擇合適臨界值 （ 分界點 ） 。 ? 如果一項血清學試驗 ， 高的稀釋度與疾病有關 ， 當提高分界點的稀釋度將提高特異度 ， 降低靈敏度 ， 反之亦然 。 20 圖 92 靈敏度和特異度 21 ? 以不同分界點上的 1－特異度 （ 假陽性率 ） 和靈敏度 （ 檢出率 ） 兩個參數(shù)所獲得的曲線 ， 稱為受試者工作特征曲線 （ receiver operator characteristive curve, ROC曲線 ） 。 ? 圖 93中 ， 曲線 A在 45℃ ， 是無意義的試驗；曲線 B、C和 D為臨床應用逐步提高的試驗；曲線 E為最好的診斷試驗 。 （ 如果采用的是人群中的樣本 ， 則試驗的特異度和靈敏度不可能達到 100%， 而只有在全人群才可能得到 ） ， 如果假陰性結果和假陽性結果消耗同樣的費用 ， 那么最理想的分界點是取靈敏度和特異性之和的最大值 ， 見圖 93中的曲線 E。 （ 見圖 93E線 ） 。 ? 圖 94中的 A試驗 ， 患病組的檢查值與非患病組的檢查值分布相同 ， 這種檢查完全沒有識別能力 。 在試驗B如以 C點為分界點區(qū)分患病組與非患病組的話 ， 檢查結果是完全分開的 ， 檢查結果的識別能力最高 。 因此 ， 試驗 A和試驗 B的 ROC曲線均是極端的例子 ， 通常的檢查則類似試驗 C或試驗 D， 患病組和非患病組間有一部分重合 。 24 圖 94 ROC曲線的含義 25 ?如何繪制 ROC曲線 血清 T4濃度 甲狀腺功能低下病人 正常人 （ nmol/L） 人數(shù)（ %） 人數(shù)（ %） 13 2() 13～ 3() 26～ 1() 39～ 8() 51～ 4() 1() 64～ 4() 6() 77～ 3() 11() 90～ 2() 19() 103～ 17() 116～ 20() 129～ 11() 142～ 4() 150 4() 合計 27（ 100） 93（ 100） 以血清 T4檢查為例說明 ROC的畫法。 表 94 120例甲狀腺功能低下與正常人血清 T4濃度 26 表 95 120例甲狀腺功能低下與正常人血清 T4濃度的累積頻率分布表 判定值 患者陽性累計 正常人陽性 靈敏度 特異性 1特異性 （ nmol/L） 人數(shù) （累計人數(shù)） （ TPR） （ TNR） （ FPR） 13 2 0 100 0 26 5 0 100 0 39 6 0 100 100 0 51 14 0 100 0 64 18 1 77 22 7 90 25 18 103 27 37 100 116 27 54 100 129 27 74 100 142 27 85 100 155 27 89 100 155 27 93 100 0 100 合計 27 93 27 如以上各個值作為判別正常與異常的判定值 , 可得到一系列的 TPR和FPR。 27名患者中 ， 6名檢查陽性 ， TPR為 %，正常值中 ， 全部陰性 ， TPR為 0%。 這樣利用累積頻率分布表 （ 見表 95） 計算所有判定值的 TPR與 FPR。 圖 95 血清 T4濃度檢驗結果 ROC曲線 28 )( 2121A U CA U CSEA U CA U CZ????多項檢驗項目 ROC曲線之間的統(tǒng)計學比較 對檢查結果的 ROC曲線，統(tǒng)計上的變化會含有一定的誤差。將兩條要進行比較的ROC曲線的“ AUC差”除以“差的標準誤”所得的值 Z，是呈正態(tài)分布的。 式中 SE（ AUC1AUC2）為兩個 AUC的標準誤。 Q1=AUC/（ 2AUC）； Q2=2AUC2/（ 1+AUC）。 上述 AUC1與 AUC2各自用 SE1和 SE2表示誤差。這就是兩個 AUC相關系數(shù)的根據(jù)。根據(jù)這兩個值查相關系數(shù)表。兩者面積之差是否具有顯著性？ 5854))(158())(154()( 221??????????SESE2＝ 在正常組中 ,實驗 1和實驗 2檢查結果的相關系數(shù)（ rn） ,在患者組(rA)為 ,平均相關系數(shù)為 。查相關系數(shù)表，得到 AUC間的相關系數(shù)為 。兩者之間無顯著差異，說明兩個實驗結果基本一致。這兩個檢查都有明顯的特征，在相同水平的 FPR對兩者進行比較時，在 2條曲線交叉點左上側的實驗 C的 TPR高（但FPR也高）。 ? 如果目的在于盡量發(fā)現(xiàn)新患者，假陽性增加也沒有關系的情況下，實驗 C是適宜的，相反，如果需要盡量減少假陽性，則實驗 D是好的。 可準確反映某分析方法靈敏度和特異度的關系，（因為 ROC曲線是由靈敏度和特異度繪制的）。 局限性： ROC曲線圖上顯示的不是真正的判斷值 。 本節(jié)將對臨床應用最多 、 設計較為合理的隨機對照試驗 （ RCT）進行介紹 。 ? （三）盲法試驗 36 三． 樣本大小的估計 樣本大小取決于四個要素：研究對象間變異性大小 ， 兩組結果差異的大小 ， 以及第一類錯誤出現(xiàn)的概率 α和第二類錯誤出現(xiàn)的概率 β。 37 ? 四 、 隨機對照試驗 ? 隨機對照試驗 （ randomized controlled trial, RCT） 是按照嚴格的隨機化方法 ， 將研究對象分為實驗組和對照組 ， 同時分別給他們規(guī)定的治療措施和安慰劑或不給予任何措施 ， 采用盲法觀察一定期限后 ， 比較兩組結果的差別 ， 作出試驗的結論 。因此從理論上說 ， 研究結果的任何差異都歸因于治療措施 。 主要用于 比較治療后與治療前 、 早期療效與長期療效 。 41 ? （ 10） 設計中應注意的問題：對臨床療效獲得無偏倚估計必須遵循的原則：一是盡量采用隨機雙盲對照設計；二是控制下述四種常見的偏倚 。 圖 98 內部真實性 43 圖 99 外部真實性 44 ? 臨床隨機對照試驗的優(yōu)點與局限性