【正文】 uscles ?腹直肌 ? 腹內(nèi)外斜肌 ?豎脊肌 ?腰方肌 ?腹橫肌 ?多裂肌 ?腰大肌 膈肌 The Pelvic floor 植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng) ? 內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識(shí)無(wú)法直接控制。所以臥床 48小時(shí)（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂?。╅_(kāi)始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降 ? 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性下降甚至關(guān)閉后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來(lái)疼痛（快速大重量牽引、長(zhǎng)期臥床、劇烈疼痛等都可能會(huì)導(dǎo)致這一情況）。同樣，快走、騎車、自由泳、倒走等運(yùn)動(dòng)會(huì)使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，導(dǎo)致腰椎的旋轉(zhuǎn)，對(duì)腰椎周圍感受器的刺激較強(qiáng)，也會(huì)產(chǎn)生治療作用，并可同時(shí)鍛煉內(nèi)層肌肉。當(dāng)腰椎載荷超過(guò)極限時(shí)，終板下骨首先破裂，髓核突入椎體的松質(zhì)骨中（許莫氏結(jié)節(jié)），椎間盤(pán)壓力得以減低 ? 年輕人富含水分的髓核在壓力下變形、移動(dòng)，可有效地將椎體間壓力分散 ? 軀干屈曲位，后側(cè)纖維環(huán)在拉應(yīng)力下繃緊。如纖維環(huán)內(nèi)層斷裂，富含神經(jīng)末梢的外層纖維環(huán)在壓力的刺激下，可能成為腰痛的來(lái)源之一 始于椎間盤(pán)的脊柱退變過(guò)程 ? 軀干伸展位，后側(cè)纖維環(huán)彎曲變形可突入椎管 2mm；椎管容積減少；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力急劇增高 ? 軀干伸展位，椎體間壓力部分轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，椎間盤(pán)內(nèi)壓力減少，髓核向前移動(dòng) ? 髓核向椎體、纖維環(huán)方向的突出將降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，可能導(dǎo)致髓核細(xì)胞分泌基質(zhì)的速率降低，可能加速椎間盤(pán)的老化 ? 老化的椎間盤(pán)：髓核水分減少（ MRI表現(xiàn)為黑間盤(pán)）、纖維化，纖維環(huán)彎呈發(fā)卡樣改變、可突入椎管，成為椎管狹窄的原因 始于椎間盤(pán)的脊柱退變過(guò)程 ? 椎間盤(pán)的老化導(dǎo)致壓力不能很好的分散，應(yīng)力集中導(dǎo)致椎體終板炎，椎間不穩(wěn)導(dǎo)致外層纖維環(huán)（起韌帶樣作用）在椎體上的附著點(diǎn)損傷、炎癥、鈣化（牽張性骨刺） ? 終板炎、纖維環(huán)的退變導(dǎo)致椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步惡化，加速髓核退變；髓核退變反過(guò)來(lái)加速椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退化 ? 老年人髓核纖維化，很少出現(xiàn)急性椎間盤(pán)突出 ? 應(yīng)力集中首先導(dǎo)致椎體退化，隨后人體將壓力向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突炎癥與退變 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的病理過(guò)程 ? 結(jié)構(gòu)上的問(wèn)題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常 (通常無(wú)法逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程） ? 控制上的問(wèn)題（局部穩(wěn)定性下降）導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常 (通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過(guò)程） ? 力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導(dǎo)致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復(fù)的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛 ? 損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損導(dǎo)致慢性炎癥 ? 在機(jī)械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）的長(zhǎng)期作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞） ? 結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤(pán)鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因） ? 結(jié)構(gòu)的永久性破壞：纖維環(huán)的斷裂、關(guān)節(jié)軟骨的退變 ? 70%患者有遺傳因素 對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí) ? 早期以機(jī)械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤(pán)突出）和增生 ? 機(jī)械性不穩(wěn)定：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器 ? 炎性：藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光） ? 結(jié)構(gòu)破壞和增生：肌肉能力增強(qiáng)的代償（張國(guó)政）、肌肉保護(hù)韌帶（本題感覺(jué)訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓(xùn)練）、手術(shù) 第三節(jié) 慢性腰痛分型治療 綜合評(píng)估五大模塊的情況 ? 椎間盤(pán)：腰痛前屈加重、后伸減輕 ? 椎管：前屈椎管容積增加、后伸時(shí)減少 ? 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：前屈時(shí)壓力減少、后伸時(shí)增加 ? 肌肉組織：核心肌群（多裂?。┪s、失活；運(yùn)動(dòng)肌群（豎脊肌、腘繩肌、腰大肌、梨狀?。┻^(guò)度緊張、短縮 ? 下肢及骨盆：足過(guò)度旋前（平足）、內(nèi)八字（腰前凸加大導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增加、退變加速），骨盆扭轉(zhuǎn)（一側(cè)足的過(guò)度旋前、雙下肢不等長(zhǎng)、脛骨扭轉(zhuǎn)角度不一致） 通過(guò)詢問(wèn)病史推測(cè)腰痛的原因 ? 疼痛的位置：縱形、游走性疼痛（最長(zhǎng)肌過(guò)度緊張）、中線區(qū)疼痛（椎間盤(pán)源性、韌帶源性）、椎旁（多裂肌功能下降、關(guān)節(jié)突炎癥、關(guān)節(jié)囊撕裂） ? 疼痛的時(shí)間 ? 疼痛與姿勢(shì)變換之間的關(guān)系 ? 既往治療的效果 體檢 ? 直腿抬高試驗(yàn)與后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)：區(qū)別腰椎間盤(pán)突出與梨狀肌緊張綜合征 ? 弱鏈測(cè)試檢查腰部多裂?。?jiǎn)瓮戎翁а?/懸吊設(shè)備上檢查單腿懸掛、對(duì)側(cè)腿外展（正常應(yīng)到 45度） ? 仰臥位檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋 /外旋角度（應(yīng)為相同）、有無(wú)髂腰肌 /腘繩肌緊張、直腿抬高試驗(yàn) ? 檢查背肌痙攣情況 ? 站立位觀察有無(wú)足部過(guò)度旋前（平足） ? 主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)腰部：前屈、后伸各 5次，癥狀有無(wú)減輕、加重或無(wú)變化 ? 坐位檢查：屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤(pán)源性腰痛的可能 ? 行走時(shí)有無(wú)外八字（脛骨外扭轉(zhuǎn)）、內(nèi)八字（脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)）、單側(cè)骨盆的過(guò)度前傾 /后傾 影像學(xué)檢查 ? 影像學(xué)的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考 基于生物力學(xué)的慢性腰痛臨床分型 ——第一類，非特異性腰痛 ? 神經(jīng)肌肉型（多裂肌功能下降型、運(yùn)動(dòng)肌群緊張型、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型） ? 關(guān)節(jié)突型（關(guān)節(jié)炎型、姿勢(shì)型） ? 椎間盤(pán) /韌帶 /關(guān)節(jié)囊損傷型 ? 梨狀肌緊張綜合征 第二類，特異性腰痛 ? 腰椎間盤(pán)突出癥 ? 腰椎滑脫 ? 腰椎管狹窄 ? 腰椎手術(shù)失敗綜合征 ? 脊柱畸形 ? 第三類，混合型 ? 第四類，其他型：強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、盆腔炎、脊柱腫瘤等 基于分型的處理原則 ? 健康教育（所有患者） ? 伸展性訓(xùn)練（神經(jīng)肌肉型、椎間盤(pán) /關(guān)節(jié)囊 /韌帶損傷型、梨狀肌緊張綜合征型） ? 屈曲方向訓(xùn)練（關(guān)節(jié)突型等） ? 肌肉牽伸及放松技術(shù)（反向牽伸、拮抗肌訓(xùn)練、肌肉松弛劑妙納或巴氯酚） ? 姿勢(shì)校正技術(shù)： ICB鞋墊 ? 炎癥控制技術(shù)（脈沖短波、扶他林等） ICB生物力學(xué)支撐鞋墊 The Sacroiliac, Pubic, and Hip joints 骶髂，恥骨，髖關(guān)節(jié) 脈沖 治療儀